In hun uitstekend gedocumenteerde overzicht stellen Bast et al. dat met behulp van immunofenotypering de detectiegrens in bloed of beenmerg van maligne cellen tussen de 1 en 0,01 ligt (1986;1695-9). Naar onze mening laten de auteurs zich hier te optimistisch uit. Een dergelijke detectiegrens is hoogstens haalbaar bij leukemieën en lymfomen die gekenmerkt worden door een uitzonderlijk merkstoffenpatroon. Zo kan bijvoorbeeld bij de weinig frequente T-cel acute lymfatische leukemie (T-ALL)1 en bij TdT-positieve acute myeloïde leukemieën (H.J.Adriaansen; persoonlijke mededeling) met dubbelfluorescentie-onderzoek een celtype (resp. pan T-TdT en CD14-TdT) herkend worden dat gewoonlijk niet in het beenmerg voorkomt, ook niet in de regeneratiefase na chemotherapie. In deze gevallen draagt immunofenotypering inderdaad bij tot detectie van ‘minimal residual disease’. Voor de meeste leukemieën en lymfomen geldt dat de fysiologische tegenhanger van de maligne cel in normaal beenmerg en soms ook bloed aanwezig is en bovendien na chemotherapie belangrijk kan toenemen. Daardoor is een scherp onderscheid tussen benigne regenererende en maligne residuale cellen niet mogelijk.
Wij hebben indertijd met een voor leukemieën en lymfomen gangbaar panel van monoklonale en polyvalente antilichamen regenererend beenmerg onderzocht van volwassen patiënten met solide – niet hematologische – maligniteiten die zeer intensief met chemotherapie behandeld waren.2 Zeer hoge percentages (tot 20) CD10 (CALLA)- en TdT-cellen werden bij sommigen waargenomen. Het is bekend dat deze percentages bij kinderen, met succes behandeld voor ALL, nog veel hoger kunnen liggen. Een waarschuwing is dan ook op zijn plaats wanneer beenmerg, zeker na recente chemotherapie, onderzocht wordt op de aanwezigheid van maligne residuale leukemische of lymfoomcellen. Vooralsnog zullen dit zowel hematomorfologisch als immunofenotypisch moeilijk te interpreteren beelden blijven met een detectiegrens die gewoonlijk boven de 1 ligt.
De door ons vermelde detectiegrens (‘afhankelijk van het type cel, tussen 1 en 0,01’) zou te optimistisch zijn. De laagste waarde is gebaseerd op de ook door Bast et al. aangehaalde bevindingen bij leukemieën die in fenotypische expressie geen normale tegenhanger in beenmerg hebben. Bij andere leukemieën, met een immunologisch fenotype dat wel in normaal beenmerg voorkomt, kan de sterke toename van dit soort cellen bij regenererend beenmerg de beoordeling bemoeilijken. Combinatie van hematomorfologische technieken en immunofenotypering (‘Exprimeren alle blasten dezelfde markers?’) dan wel reserve bij het doen van een uitspraak is in deze gevallen geïndiceerd. De boodschap – de gevoeligheidslimiet van immunofenotypering ligt ruimschoots onder de klassieke 5, haalbaar in de hematomorfologie – lijkt ons onverlet te blijven gelden.
J.C. Kluin-Nelemans
R.L.H. Bolhuis
B. Löwenberg
W. Sizoo
E.J.E.G. Bast
G.C. de Gast
H.J. Schuurman
Literatuur
Dongen JJM van, Hooykaas H, Hahlen K, et al. Detection ofminimal residual disease in TdT positive T cell malignancies by doubleimmunofluorescence staining. In: Löwenberg B, Hagenbeek A, eds. Minimalresidual disease in acute leukemia. The Hague: Martinus Nijhoff, 1984:67-83.
Kluin-Nelemans JC, Bolhuis RLH, Löwenberg B, CampanaD, Sizoo W. Characterization of normal and regenerating bone marrow cellswith a panel of monoclonal antibodies. Scand J Haematol 1986; 36:71-8.
Maligne aandoeningen van het lymfatische systeem
In hun uitstekend gedocumenteerde overzicht stellen Bast et al. dat met behulp van immunofenotypering de detectiegrens in bloed of beenmerg van maligne cellen tussen de 1 en 0,01 ligt (1986;1695-9). Naar onze mening laten de auteurs zich hier te optimistisch uit. Een dergelijke detectiegrens is hoogstens haalbaar bij leukemieën en lymfomen die gekenmerkt worden door een uitzonderlijk merkstoffenpatroon. Zo kan bijvoorbeeld bij de weinig frequente T-cel acute lymfatische leukemie (T-ALL)1 en bij TdT-positieve acute myeloïde leukemieën (H.J.Adriaansen; persoonlijke mededeling) met dubbelfluorescentie-onderzoek een celtype (resp. pan T-TdT en CD14-TdT) herkend worden dat gewoonlijk niet in het beenmerg voorkomt, ook niet in de regeneratiefase na chemotherapie. In deze gevallen draagt immunofenotypering inderdaad bij tot detectie van ‘minimal residual disease’. Voor de meeste leukemieën en lymfomen geldt dat de fysiologische tegenhanger van de maligne cel in normaal beenmerg en soms ook bloed aanwezig is en bovendien na chemotherapie belangrijk kan toenemen. Daardoor is een scherp onderscheid tussen benigne regenererende en maligne residuale cellen niet mogelijk.
Wij hebben indertijd met een voor leukemieën en lymfomen gangbaar panel van monoklonale en polyvalente antilichamen regenererend beenmerg onderzocht van volwassen patiënten met solide – niet hematologische – maligniteiten die zeer intensief met chemotherapie behandeld waren.2 Zeer hoge percentages (tot 20) CD10 (CALLA)- en TdT-cellen werden bij sommigen waargenomen. Het is bekend dat deze percentages bij kinderen, met succes behandeld voor ALL, nog veel hoger kunnen liggen. Een waarschuwing is dan ook op zijn plaats wanneer beenmerg, zeker na recente chemotherapie, onderzocht wordt op de aanwezigheid van maligne residuale leukemische of lymfoomcellen. Vooralsnog zullen dit zowel hematomorfologisch als immunofenotypisch moeilijk te interpreteren beelden blijven met een detectiegrens die gewoonlijk boven de 1 ligt.
De door ons vermelde detectiegrens (‘afhankelijk van het type cel, tussen 1 en 0,01’) zou te optimistisch zijn. De laagste waarde is gebaseerd op de ook door Bast et al. aangehaalde bevindingen bij leukemieën die in fenotypische expressie geen normale tegenhanger in beenmerg hebben. Bij andere leukemieën, met een immunologisch fenotype dat wel in normaal beenmerg voorkomt, kan de sterke toename van dit soort cellen bij regenererend beenmerg de beoordeling bemoeilijken. Combinatie van hematomorfologische technieken en immunofenotypering (‘Exprimeren alle blasten dezelfde markers?’) dan wel reserve bij het doen van een uitspraak is in deze gevallen geïndiceerd. De boodschap – de gevoeligheidslimiet van immunofenotypering ligt ruimschoots onder de klassieke 5, haalbaar in de hematomorfologie – lijkt ons onverlet te blijven gelden.
Dongen JJM van, Hooykaas H, Hahlen K, et al. Detection ofminimal residual disease in TdT positive T cell malignancies by doubleimmunofluorescence staining. In: Löwenberg B, Hagenbeek A, eds. Minimalresidual disease in acute leukemia. The Hague: Martinus Nijhoff, 1984:67-83.
Kluin-Nelemans JC, Bolhuis RLH, Löwenberg B, CampanaD, Sizoo W. Characterization of normal and regenerating bone marrow cellswith a panel of monoclonal antibodies. Scand J Haematol 1986; 36:71-8.