Met plezier heb ik de klinische les van collega Vervest et al. (1986;425-7) gelezen. Ook hier worden wij regelmatig geconfronteerd met zwangeren met acute buikverschijnselen. Vaak is de anamnese onbetrouwbaar en (of) onvolledig. Aan de hand van een ziektegeschiedenis wil ik wijzen op een niet in de tabel vernoemde diagnose, die hier echter vaker wordt gesteld. Een patiënte, van wie pariteit of eventuele abortus niet bekend was, met een amenorroeduur van ca. 6 maanden, strompelt het ‘out patient dept.’ binnen; anamnese: sedert 1 maand pijn rechts onder in de buik, uitstralend in het been. Zij komt van een ‘health centre’ waar ze medicijnen kreeg tegen de koorts; de pijn is echter hetzelfde gebleven. Ze klaagt verder over nausea zonder braken en anorexie. Er is geen overmatige of stinkende fluor vaginalis, noch strangurie. Er moet worden vermeld dat patiënte een ‘fulani’ is, een herdersvolk in het noordwesten van Kameroen. Dit volk bestaat uit erg taaie mensen die zeer veel pijn kunnen verdragen.
Bij onderzoek zien wij een zieke vrouw, in matige hydratietoestand. De temperatuur bedraagt 36°C, de pols is matig gevuld, 98 slagenmin, regulair equaal. De fundus uteri bevindt zich even boven de navel; er zijn geen objectief waarneembare weeën, de foetale harttonen zijn positief. Palpatie van de buik rechts en onder is erg pijnlijk en er bestaat lokale défense musculaire. Vaginaal toucher: geen ontsluiting, zeer pijnlijk, met name bij opstoten naar rechts boven; de ruimte van Douglas bombeert niet.
Laboratoriumonderzoek: Hb-gehalte 5,4 mmoll, leukocyten 13.300, BSE 141 mm in het eerste uur; urine: albumine negatief, glucose negatief, 0-5 leukocyten, enkele epitheelcellen; vagina-uitstrijk: diplokok negatief, Trichomonas negatief, Candida negatief.
Onder de verdenking ‘psoas-abces’ wordt dezelfde dag nog met behulp van een 15 cm lange naald een proefpunctie verricht, waarbij pus wordt gevonden. Aansluitend wordt dan onder etheranesthesie geopereerd. Het gelukt om, retroperitoneaal blijvend, de psoasloge op te zoeken, waarbij een abces kan worden gedraineerd met ongeveer 300 ml romige pus. Een drain wordt achtergelaten en patiënte krijgt ampicilline intraveneus. Na 2 weken ligt de drain droog en kan worden verwijderd. De zwangerschap is tot op heden nog intact en patiënte kan de benen weer goed bewegen. Een oorzaak voor het psoas-abces hebben wij nog niet gevonden.
Collega Van den Hombergh doet ons een interessante ziektegeschiedenis toekomen. Zijn casuïstiek toont nogmaals duidelijk hoe moeilijk de diagnose van een acute buik in de zwangerschap kan zijn. Het gegeven echter dat een dergelijke patiënte pas een maand na het ontstaan van de klachten door een arts wordt gezien, selecteert ongewild de ware acute buik van de aandoeningen die wel kunnen duiden op een acute buik in de zwangerschap, maar het niet zijn. Met andere woorden door de vertraging van een maand kristalliseert het klinische beeld zich uit. Er blijven dan in dit geval evidente verschijnselen van acute buik, zoals défense musculaire en een verhoogde bezinking, over. Deze vertraging zal in veel ontwikkelingslanden, zoals in Kameroen, onvermijdelijk zijn. In Nederland zou een dergelijke patiënte veel eerder bij een arts zijn gekomen en zou het probleem in feite moeilijker zijn doordat eerst het onderscheid tussen wel of geen echte acute buik zou moeten worden gemaakt in het beginstadium van het ziekteproces.
Een psoas-abces, zeker in de zwangerschap, is een zeer ongewoon beeld in de westerse medische wereld, maar wel een differentiaaldiagnose om aan te denken. Daarom onze hartelijke dank aan collega Van den Hombergh voor zijn waardevolle aanvulling van de lijst met oorzaken van acute buik in de zwangerschap.
Buikpijn of acute buik?
Met plezier heb ik de klinische les van collega Vervest et al. (1986;425-7) gelezen. Ook hier worden wij regelmatig geconfronteerd met zwangeren met acute buikverschijnselen. Vaak is de anamnese onbetrouwbaar en (of) onvolledig. Aan de hand van een ziektegeschiedenis wil ik wijzen op een niet in de tabel vernoemde diagnose, die hier echter vaker wordt gesteld. Een patiënte, van wie pariteit of eventuele abortus niet bekend was, met een amenorroeduur van ca. 6 maanden, strompelt het ‘out patient dept.’ binnen; anamnese: sedert 1 maand pijn rechts onder in de buik, uitstralend in het been. Zij komt van een ‘health centre’ waar ze medicijnen kreeg tegen de koorts; de pijn is echter hetzelfde gebleven. Ze klaagt verder over nausea zonder braken en anorexie. Er is geen overmatige of stinkende fluor vaginalis, noch strangurie. Er moet worden vermeld dat patiënte een ‘fulani’ is, een herdersvolk in het noordwesten van Kameroen. Dit volk bestaat uit erg taaie mensen die zeer veel pijn kunnen verdragen.
Bij onderzoek zien wij een zieke vrouw, in matige hydratietoestand. De temperatuur bedraagt 36°C, de pols is matig gevuld, 98 slagenmin, regulair equaal. De fundus uteri bevindt zich even boven de navel; er zijn geen objectief waarneembare weeën, de foetale harttonen zijn positief. Palpatie van de buik rechts en onder is erg pijnlijk en er bestaat lokale défense musculaire. Vaginaal toucher: geen ontsluiting, zeer pijnlijk, met name bij opstoten naar rechts boven; de ruimte van Douglas bombeert niet.
Laboratoriumonderzoek: Hb-gehalte 5,4 mmoll, leukocyten 13.300, BSE 141 mm in het eerste uur; urine: albumine negatief, glucose negatief, 0-5 leukocyten, enkele epitheelcellen; vagina-uitstrijk: diplokok negatief, Trichomonas negatief, Candida negatief.
Onder de verdenking ‘psoas-abces’ wordt dezelfde dag nog met behulp van een 15 cm lange naald een proefpunctie verricht, waarbij pus wordt gevonden. Aansluitend wordt dan onder etheranesthesie geopereerd. Het gelukt om, retroperitoneaal blijvend, de psoasloge op te zoeken, waarbij een abces kan worden gedraineerd met ongeveer 300 ml romige pus. Een drain wordt achtergelaten en patiënte krijgt ampicilline intraveneus. Na 2 weken ligt de drain droog en kan worden verwijderd. De zwangerschap is tot op heden nog intact en patiënte kan de benen weer goed bewegen. Een oorzaak voor het psoas-abces hebben wij nog niet gevonden.
Collega Van den Hombergh doet ons een interessante ziektegeschiedenis toekomen. Zijn casuïstiek toont nogmaals duidelijk hoe moeilijk de diagnose van een acute buik in de zwangerschap kan zijn. Het gegeven echter dat een dergelijke patiënte pas een maand na het ontstaan van de klachten door een arts wordt gezien, selecteert ongewild de ware acute buik van de aandoeningen die wel kunnen duiden op een acute buik in de zwangerschap, maar het niet zijn. Met andere woorden door de vertraging van een maand kristalliseert het klinische beeld zich uit. Er blijven dan in dit geval evidente verschijnselen van acute buik, zoals défense musculaire en een verhoogde bezinking, over. Deze vertraging zal in veel ontwikkelingslanden, zoals in Kameroen, onvermijdelijk zijn. In Nederland zou een dergelijke patiënte veel eerder bij een arts zijn gekomen en zou het probleem in feite moeilijker zijn doordat eerst het onderscheid tussen wel of geen echte acute buik zou moeten worden gemaakt in het beginstadium van het ziekteproces.
Een psoas-abces, zeker in de zwangerschap, is een zeer ongewoon beeld in de westerse medische wereld, maar wel een differentiaaldiagnose om aan te denken. Daarom onze hartelijke dank aan collega Van den Hombergh voor zijn waardevolle aanvulling van de lijst met oorzaken van acute buik in de zwangerschap.