Met genoegen las ik het artikel van Van der Vliet en Van Hillo over galsteenileus (1986;1777-9). Terecht wijzen zij erop, dat men allereerst moet streven naar het opheffen van de obstructie door een enterotomie ter verwijdering van de steen. Er wordt echter niet gesproken over de plaats van de enterotomie. Met grote nadruk moet gesteld worden, dat de enterotomie nooit op de plaats van inklemming dient te geschieden. Hier is de darm al vaak ernstig beschadigd, met een grotere kans op naadlekkage na operatie. Zonder moeite lukt het altijd de steen weer richting maag te masseren, de aanvoerende lis is immers uitgezet. Een centimeter of 20 proximaal van de inklemmingsplaats kan men dan zonder noemenswaardig risico in een gezond stuk ileum de enterotomie aanbrengen en de steen verwijderen.
Voor wat betreft de biliodigestieve fistel: in principe nooit exploreren! Blijf er ver vandaan. De natuur heeft een wonderbaarlijk knap stukje werk geleverd door de steen te luxeren in de tractus digestivus. Mochten er later problemen ontstaan (op zichzelf zeldzaam) dan kan men altijd in tweede instantie à froid een eventuele correctie aanbrengen.
Het advies van collega Sillevis Smitt om de enterotomie bij een galsteenileus proximaal van de inklemming aan te brengen is een waardevolle aanvulling op de desbetreffende klinische les. Hoewel het terugmasseren van de obstruerende steen in de gedilateerde darm eenvoudiger is dan het antegraad masseren tot in het caecum, dient men te waken voor verdere beschadiging van de darmwand. Men kan aldus genoodzaakt worden een darmresectie uit te voeren, welke bij deze ernstig zieke patiënten met meer complicaties gepaard gaat dan een eenvoudige enterotomie.
Ten aanzien van de behandeling van de biliodigestieve fistel stellen wij ons eveneens op hetzelfde standpunt. De meeste patiënten met galsteenileus zijn gebaat met een zo klein mogelijke chirurgische ingreep, die slechts het opheffen van de obstructie tot doel heeft. Een cholecystectomie is in een later stadium slechts geïndiceerd bij recidiverende klachten over de galwegen. Een uitvoerige bespreking van de verschillende facetten van de chirurgische behandeling van galsteenileus en de ervaringen met de gecombineerde Maastrichtse en Rotterdamse patiëntenpopulatie wordt door ons elders gepubliceerd.1
W.G. Sillevis Smitt
J.A. van der Vliet
M. van Hillo
Literatuur
Hillo M van, Vliet JA van der, Wiggers T, et al. Gallstoneobstruction of the intestine. Surgery; wordtgepubliceerd.
Galsteenileus
Met genoegen las ik het artikel van Van der Vliet en Van Hillo over galsteenileus (1986;1777-9). Terecht wijzen zij erop, dat men allereerst moet streven naar het opheffen van de obstructie door een enterotomie ter verwijdering van de steen. Er wordt echter niet gesproken over de plaats van de enterotomie. Met grote nadruk moet gesteld worden, dat de enterotomie nooit op de plaats van inklemming dient te geschieden. Hier is de darm al vaak ernstig beschadigd, met een grotere kans op naadlekkage na operatie. Zonder moeite lukt het altijd de steen weer richting maag te masseren, de aanvoerende lis is immers uitgezet. Een centimeter of 20 proximaal van de inklemmingsplaats kan men dan zonder noemenswaardig risico in een gezond stuk ileum de enterotomie aanbrengen en de steen verwijderen.
Voor wat betreft de biliodigestieve fistel: in principe nooit exploreren! Blijf er ver vandaan. De natuur heeft een wonderbaarlijk knap stukje werk geleverd door de steen te luxeren in de tractus digestivus. Mochten er later problemen ontstaan (op zichzelf zeldzaam) dan kan men altijd in tweede instantie à froid een eventuele correctie aanbrengen.
Het advies van collega Sillevis Smitt om de enterotomie bij een galsteenileus proximaal van de inklemming aan te brengen is een waardevolle aanvulling op de desbetreffende klinische les. Hoewel het terugmasseren van de obstruerende steen in de gedilateerde darm eenvoudiger is dan het antegraad masseren tot in het caecum, dient men te waken voor verdere beschadiging van de darmwand. Men kan aldus genoodzaakt worden een darmresectie uit te voeren, welke bij deze ernstig zieke patiënten met meer complicaties gepaard gaat dan een eenvoudige enterotomie.
Ten aanzien van de behandeling van de biliodigestieve fistel stellen wij ons eveneens op hetzelfde standpunt. De meeste patiënten met galsteenileus zijn gebaat met een zo klein mogelijke chirurgische ingreep, die slechts het opheffen van de obstructie tot doel heeft. Een cholecystectomie is in een later stadium slechts geïndiceerd bij recidiverende klachten over de galwegen. Een uitvoerige bespreking van de verschillende facetten van de chirurgische behandeling van galsteenileus en de ervaringen met de gecombineerde Maastrichtse en Rotterdamse patiëntenpopulatie wordt door ons elders gepubliceerd.1
Hillo M van, Vliet JA van der, Wiggers T, et al. Gallstoneobstruction of the intestine. Surgery; wordtgepubliceerd.