In hun artikel (1986;297-301) hebben De Jongste et al. op een heldere en overzichtelijke wijze hun beleid bij de behandeling van luchtweginfecties bij kystische fibrose (KF) naar voren gebracht. De respiratoire insufficiëntie als gevolg van deze luchtweginfecties is in hoge mate bepalend voor de levensduur van patiënten met KF; de meer doeltreffende antibiotische behandeling van de luchtweginfecties heeft de prognose dan ook aanzienlijk verbeterd. In de latere stadia van KF overheersen luchtweginfecties met Pseudomonas aeruginosa; optimale behandeling daarvan is van eminent belang om de achteruitgang in respiratoire functie zoveel mogelijk te vertragen. In de gebruikelijke combinatie van een antipseudomonasbetalactamantibioticum (bijv. ticarcilline of azlocilline) en een aminoglycoside, is het aminoglycoside van eerste keuze gewoonlijk tobramycine, alhoewel deze keuze, ook in dit artikel, vaak niet wordt gemotiveerd. De keuze van tobramycine lijkt vooral gebaseerd op de goede intrinsieke activiteit ten opzichte van P. aeruginosa, welke groter is dan die van gentamicine,1 vooral ook ten opzichte van Pseudomonas-stammen van patiënten met KF.2 Een groot probleem bij intensief gebruik van aminoglycosiden is echter, zoals bij vele antibiotica, resistentie-ontwikkeling, welke voornamelijk berust op aminoglycoside-inactiverende enzymen.34
Recente gegevens wijzen uit dat resistentie-ontwikkeling zich niet voordoet bij gebruik van amikacine als aminoglycoside van eerste keuze.5-7 Integendeel, vrijwel exclusief gebruik van amikacine leidde tot een daling in het percentage gentamicine-en tobramycine-resistente Gram-negatieve stammen, terwijl het percentage amikacine-resistente stammen gehandhaafd bleef op ongeveer 1.7 Een mogelijke verklaring voor dit feit is dat amikacine niet of nauwelijks gevoelig is voor aminoglycoside-inactiverende enzymen welke tijdens gebruik van aminoglycosiden kunnen worden geïnduceerd.3-5 Alhoewel het percentage tobramycine-resistente Pseudomonas-stammen van patiënten met KF laag is, ondanks intensieve behandeling met dit middel,28 lijkt de bovengenoemde eigenschap van amikacine een voordeel op lange termijn om resistentie-ontwikkeling van P. aeruginosa ten opzichte van aminoglycosiden in deze groep patiënten laag te houden. Een bijkomend voordeel van amikacine is dat het werkzaam is ten opzichte van gentamicine- en tobramycine-resistente Pseudomonas-stammen,9 terwijl het omgekeerde zelden het geval is.10 Een derde voordeel van amikacine boven tobramycine is de geringe inactivatie van het eerste door meestal tegelijkertijd toegediende betalactamantibiotica, een probleem dat zich vooral voordoet bij combinatie van gentamicine en tobramycine met ticarcilline en het inmiddels obsolete carbenicilline.1112 Bij combinatie van ticarcilline en tobramycine in vivo kan de inactivering van het laatste middel 30-40 bedragen.12 Wat oto- en nefrotoxiciteit betreft zijn geen consistente verschillen tussen gentamicine, tobramycine en amikacine aangetoond, wanneer deze middelen worden toegepast in de gebruikelijke doseringen.13 Hetzelfde kan worden vastgesteld met betrekking tot de klinische werkzaamheid van de verschillende aminoglycosiden.14
Uit vermelde onderzoekingen kan men concluderen dat onderzoek naar de werkzaamheid van amikacine en tobramycine bij de behandeling van luchtweginfecties met P. aeruginosa bij patiënten met kystische fibrose zinvol lijkt. Wanneer amikacine even werkzaam blijkt als tobramycine, zou in deze klinische situatie gebruik van amikacine als aminoglycoside van eerste keuze om bovengenoemde redenen overwogen kunnen worden.
In antwoord op het schrijven van de collegae Fleer, Roord en Van der Laag hebben wij de volgende opmerkingen:
1. Amikacine is een aminoglycoside dat uitstekend kan worden toegepast bij kystische fibrose (KF). De reden dat wij het niet als middel van eerste keuze toepassen, is voornamelijk een historische. Resistentie-ontwikkeling van Pseudomonas aeruginosa tegen tobramycine komt zeer weinig voor en wij hebben derhalve geen reden ons behandelingsregime, waarvan het effect is aangetoond, te herzien. Indien echter tobramycineresistentie optreedt, worden gevoelige stammen met amikacine behandeld. Het doseringsschema is vergelijkbaar met dat bij tobramycine.
2. Bij twee van onze patiënten ontstond kolonisatie met een Pseudomonas-stam die goed gevoelig is voor tobramycine, maar niet voor amikacine. De uitspraak dat resistentie-ontwikkeling zich niet voordoet bij gebruik van amikacine als aminoglycoside van eerste keus, lijkt derhalve een discutabele.
3. Inactivatie van tobramycine door gelijktijdig toegediende betalactamantibiotica treedt bij patiënten met een goede nierfunctie (zoals bij KF het geval is) niet of nauwelijks op omdat de snelheid waarmee het aminoglycoside wordt uitgescheiden zo groot is dat interactie nog niet is opgetreden.1
A. Fleer
J.J. Roord
J. van der Laag
K.F. Kerrebijn
Literatuur
Zak O. Antibiotics and Pseudomonas. In: Sabath LD, ed.Pseudomonas aeruginosa. Bern; Hans Huber, 1980: 133-59.
Scribner RK, Marks MI, Weber AH, Tarpay MM, Welch DF.Activities of various b-lactams and aminoglycosides, alone and incombination, against isolates of Pseudomonas aeruginosa from patients withcystic fibrosis. Antimicrob Agents Chemother 1982; 21: 939-43.
Courvalin P, Carlier C. Resistance towardsaminoglycoside-aminocyclitol antibiotics in bacteria. J Antimicrob Chemother1981; 8: 57-69.
Price KE, Kresel PA, Farchione LA, Siskin SB, Karpow SA.Epidemiological studies of aminoglycoside resistance in the U.S.A. JAntimicrob Chemother 1981; 8: 89-105.
Young LW, Meyer-Dudnik DV, Hindler J, Martin WJ.Aminoglycosides in the treatment of bacteraemic infections in theimmunocompromised host. J Antimicrob Chemother 1981; 8: 121-32.
Betts RF, Valenti WM, Chapman SW, et al. Five-yearsurveillance of aminoglycoside usage in a university hospital. Ann Intern Med1984; 100: 219-22.
Hoogkamp-Korstanje JAA, Westerdaal NAC. In vitrosusceptibility of Pseudomonas to four b-lactamantibiotics (Ampicillin,Cephalothin, Carbenicillin, Piperacillin), to four aminoglycosides(Kanamycin, Amikacin, Gentamicin, Tobramycin) and to Colimycin. Chemotherapy1979; 25: 48-53.
Seligman SJ. Frequency of resistance to kanamycin,tobramycin, netilmicin, and amikacin in gentamicin-resistant gram-negativebacteria. Antimicrob Agents Chemother 1978; 13: 70-3.
Moellering RC, Wennerstein C, Kunz LJ, Poitras JW.Resistance to gentamicin, tobramycin and amikacin among clinical isolates ofbacteria. Am J Med 1977; 62: 873-8.
Konishi H, Goto M, Nakamoto Y, Yamamoto I, Yamashina H.Tobramycin inactivation by carbenicillin, ticarcillin, and piperacillin.Antimicrob Agents Chemother 1983; 23: 653-7.
Fleer A. Aminoglycoside toxicity. In: Proceedingssymposium aminoglycoside therapy: the new decade, a worldwide perspective.Puerto Vallarta, Mexico, 21-24 January 1986. Am J Med. Ter perse.
Young LS. Problems in determining the efficacy ofaminoglycosides. Rev Infect Dis 1983; 5: 250.
Hoecker JL, Pickering LK, Swaney J, et al. Clinicalpharmacology of tobramycin in children. J Infect Dis 1978; 137:592-6.
De behandeling van kystische fibrose
In hun artikel (1986;297-301) hebben De Jongste et al. op een heldere en overzichtelijke wijze hun beleid bij de behandeling van luchtweginfecties bij kystische fibrose (KF) naar voren gebracht. De respiratoire insufficiëntie als gevolg van deze luchtweginfecties is in hoge mate bepalend voor de levensduur van patiënten met KF; de meer doeltreffende antibiotische behandeling van de luchtweginfecties heeft de prognose dan ook aanzienlijk verbeterd. In de latere stadia van KF overheersen luchtweginfecties met Pseudomonas aeruginosa; optimale behandeling daarvan is van eminent belang om de achteruitgang in respiratoire functie zoveel mogelijk te vertragen. In de gebruikelijke combinatie van een antipseudomonasbetalactamantibioticum (bijv. ticarcilline of azlocilline) en een aminoglycoside, is het aminoglycoside van eerste keuze gewoonlijk tobramycine, alhoewel deze keuze, ook in dit artikel, vaak niet wordt gemotiveerd. De keuze van tobramycine lijkt vooral gebaseerd op de goede intrinsieke activiteit ten opzichte van P. aeruginosa, welke groter is dan die van gentamicine,1 vooral ook ten opzichte van Pseudomonas-stammen van patiënten met KF.2 Een groot probleem bij intensief gebruik van aminoglycosiden is echter, zoals bij vele antibiotica, resistentie-ontwikkeling, welke voornamelijk berust op aminoglycoside-inactiverende enzymen.34
Recente gegevens wijzen uit dat resistentie-ontwikkeling zich niet voordoet bij gebruik van amikacine als aminoglycoside van eerste keuze.5-7 Integendeel, vrijwel exclusief gebruik van amikacine leidde tot een daling in het percentage gentamicine-en tobramycine-resistente Gram-negatieve stammen, terwijl het percentage amikacine-resistente stammen gehandhaafd bleef op ongeveer 1.7 Een mogelijke verklaring voor dit feit is dat amikacine niet of nauwelijks gevoelig is voor aminoglycoside-inactiverende enzymen welke tijdens gebruik van aminoglycosiden kunnen worden geïnduceerd.3-5 Alhoewel het percentage tobramycine-resistente Pseudomonas-stammen van patiënten met KF laag is, ondanks intensieve behandeling met dit middel,28 lijkt de bovengenoemde eigenschap van amikacine een voordeel op lange termijn om resistentie-ontwikkeling van P. aeruginosa ten opzichte van aminoglycosiden in deze groep patiënten laag te houden. Een bijkomend voordeel van amikacine is dat het werkzaam is ten opzichte van gentamicine- en tobramycine-resistente Pseudomonas-stammen,9 terwijl het omgekeerde zelden het geval is.10 Een derde voordeel van amikacine boven tobramycine is de geringe inactivatie van het eerste door meestal tegelijkertijd toegediende betalactamantibiotica, een probleem dat zich vooral voordoet bij combinatie van gentamicine en tobramycine met ticarcilline en het inmiddels obsolete carbenicilline.1112 Bij combinatie van ticarcilline en tobramycine in vivo kan de inactivering van het laatste middel 30-40 bedragen.12 Wat oto- en nefrotoxiciteit betreft zijn geen consistente verschillen tussen gentamicine, tobramycine en amikacine aangetoond, wanneer deze middelen worden toegepast in de gebruikelijke doseringen.13 Hetzelfde kan worden vastgesteld met betrekking tot de klinische werkzaamheid van de verschillende aminoglycosiden.14
Uit vermelde onderzoekingen kan men concluderen dat onderzoek naar de werkzaamheid van amikacine en tobramycine bij de behandeling van luchtweginfecties met P. aeruginosa bij patiënten met kystische fibrose zinvol lijkt. Wanneer amikacine even werkzaam blijkt als tobramycine, zou in deze klinische situatie gebruik van amikacine als aminoglycoside van eerste keuze om bovengenoemde redenen overwogen kunnen worden.
In antwoord op het schrijven van de collegae Fleer, Roord en Van der Laag hebben wij de volgende opmerkingen:
1. Amikacine is een aminoglycoside dat uitstekend kan worden toegepast bij kystische fibrose (KF). De reden dat wij het niet als middel van eerste keuze toepassen, is voornamelijk een historische. Resistentie-ontwikkeling van Pseudomonas aeruginosa tegen tobramycine komt zeer weinig voor en wij hebben derhalve geen reden ons behandelingsregime, waarvan het effect is aangetoond, te herzien. Indien echter tobramycineresistentie optreedt, worden gevoelige stammen met amikacine behandeld. Het doseringsschema is vergelijkbaar met dat bij tobramycine.
2. Bij twee van onze patiënten ontstond kolonisatie met een Pseudomonas-stam die goed gevoelig is voor tobramycine, maar niet voor amikacine. De uitspraak dat resistentie-ontwikkeling zich niet voordoet bij gebruik van amikacine als aminoglycoside van eerste keus, lijkt derhalve een discutabele.
3. Inactivatie van tobramycine door gelijktijdig toegediende betalactamantibiotica treedt bij patiënten met een goede nierfunctie (zoals bij KF het geval is) niet of nauwelijks op omdat de snelheid waarmee het aminoglycoside wordt uitgescheiden zo groot is dat interactie nog niet is opgetreden.1
Zak O. Antibiotics and Pseudomonas. In: Sabath LD, ed.Pseudomonas aeruginosa. Bern; Hans Huber, 1980: 133-59.
Scribner RK, Marks MI, Weber AH, Tarpay MM, Welch DF.Activities of various b-lactams and aminoglycosides, alone and incombination, against isolates of Pseudomonas aeruginosa from patients withcystic fibrosis. Antimicrob Agents Chemother 1982; 21: 939-43.
Courvalin P, Carlier C. Resistance towardsaminoglycoside-aminocyclitol antibiotics in bacteria. J Antimicrob Chemother1981; 8: 57-69.
Davies JE. Resistance to aminoglycoside: mechanisms andfrequency. Rev Infect Dis 1983; 5: S261.
Price KE, Kresel PA, Farchione LA, Siskin SB, Karpow SA.Epidemiological studies of aminoglycoside resistance in the U.S.A. JAntimicrob Chemother 1981; 8: 89-105.
Young LW, Meyer-Dudnik DV, Hindler J, Martin WJ.Aminoglycosides in the treatment of bacteraemic infections in theimmunocompromised host. J Antimicrob Chemother 1981; 8: 121-32.
Betts RF, Valenti WM, Chapman SW, et al. Five-yearsurveillance of aminoglycoside usage in a university hospital. Ann Intern Med1984; 100: 219-22.
Hoogkamp-Korstanje JAA, Westerdaal NAC. In vitrosusceptibility of Pseudomonas to four b-lactamantibiotics (Ampicillin,Cephalothin, Carbenicillin, Piperacillin), to four aminoglycosides(Kanamycin, Amikacin, Gentamicin, Tobramycin) and to Colimycin. Chemotherapy1979; 25: 48-53.
Seligman SJ. Frequency of resistance to kanamycin,tobramycin, netilmicin, and amikacin in gentamicin-resistant gram-negativebacteria. Antimicrob Agents Chemother 1978; 13: 70-3.
Moellering RC, Wennerstein C, Kunz LJ, Poitras JW.Resistance to gentamicin, tobramycin and amikacin among clinical isolates ofbacteria. Am J Med 1977; 62: 873-8.
Farchione LA. Inactivation of aminoglyosides bypenicillins. J Antimicrob Chemother 1981; 8: 27-63.
Konishi H, Goto M, Nakamoto Y, Yamamoto I, Yamashina H.Tobramycin inactivation by carbenicillin, ticarcillin, and piperacillin.Antimicrob Agents Chemother 1983; 23: 653-7.
Fleer A. Aminoglycoside toxicity. In: Proceedingssymposium aminoglycoside therapy: the new decade, a worldwide perspective.Puerto Vallarta, Mexico, 21-24 January 1986. Am J Med. Ter perse.
Young LS. Problems in determining the efficacy ofaminoglycosides. Rev Infect Dis 1983; 5: 250.
Hoecker JL, Pickering LK, Swaney J, et al. Clinicalpharmacology of tobramycin in children. J Infect Dis 1978; 137:592-6.