De waarde van computertomografie voor het opsporen van lokaal recidief na operatie wegens rectum- of rectosigmoïdcarcinoom

Het artikel van collega Joosten et al. (1986;1190-3) geeft ons aanleiding tot het volgende commentaar. In tabel 2 komen zij tot de conclusie dat van 3 methoden voor het opsporen van loco-regionaal recidief na in opzet curatieve operatie wegens rectumcarcinoom klinisch onderzoek de hoogste sensitiviteit heeft en de op één na hoogste specificiteit. Dit is in overeenstemming met onze ervaring. Bij mannen en vrouwen kan immers na sfinctersparende behandeling het grootste gedeelte van het kleine bekken middels rectaal toucher worden onderzocht. Bij vrouwen kan na rectumextirpatie meestal nog langs vaginale weg onderzoek van het kleine bekken worden uitgevoerd. Alleen bij mannen zou onzes inziens na een in opzet curatieve rectumextirpatie computertomografie van waarde kunnen zijn voor het opsporen van het vroege lokale recidief.

Elders komen de auteurs tot de conclusie: ‘Het CEA-gehalte geeft beter dan elke andere laboratoriumtest het optreden van een ’lokaal‘ recidief aan.’ In de-omvangrijke literatuur over de waarde van het CEA-gehalte bij de controle van patiënten die behandeld zijn wegens carcinoom van colon of rectum wordt dit nu juist ontkend. Hine en Dykes beschreven dat bij 114 van de 171 patiënten met een aangetoond recidief van een colon- of rectumcarcinoom het CEA-gehalte steeg vóórdat er klinische verschijnselen waren.1 Bij 21 patiënten steeg het CEA-gehalte pas bij een reeds op andere wijze aantoonbaar recidief en bij 36 patiënten bleef ondanks een aangetoond recidief het CEA-gehalte normaal. Een stijging van het CEA-gehalte zonder dat klachten bestonden betekende in 76 van de gevallen metastasering op afstand. Een gelijktijdig stijgen van het CEA-gehalte met het ontstaan van klinische verschijnselen of het achterwege blijven van stijging van het CEA-gehalte werd vaker gecorreleerd met het lokale recidief. Ook Moertel et al. vonden het CEA-gehalte niet van waarde voor het opsporen van het lokale recidief.2

Het lokale recidief van een curatief geopereerd rectumcarcinoom kan het beste en goedkoopste worden opgespoord met periodiek lichamelijk onderzoek, waarbij de minder specifieke computertomografie en de uitslag van de CEA-bepaling slechts incidenteel van additieve waarde zijn. Alleen bij een man na rectumextirpatie is routinematige computertomografie geïndiceerd.

De collegae De Ruiter en Bijnen merken terecht op dat de aanvullende informatie van de computertomografie het grootst is bij mannen bij wie een rectumextirpatie is uitgevoerd. Wij zijn van mening dat de computertomografie een rol zou kunnen spelen bij het vervolgonderzoek van alle patiënten bij wie het loco-regionale recidief nog niet klinisch is aan te tonen. In ons artikel doen wij een aantal voorstellen om te onderzoeken of computertomografie hiertoe inderdaad in staat is. Dit geldt ook voor patiënten bij wie het kleine bekken nog toegankelijk is voor fysisch-diagnostisch onderzoek.

Verder stellen de schrijvers dat de waarde van de CEA-bepaling zoals door ons omschreven door de literatuur ontkend wordt. Hierin verschillen wij van mening in zoverre dat de CEA-test een gevoelige methode is voor het bepalen van een loco-regionaal recidief en van metastasen van carcinomen van colon of rectum. Onlangs is hierover nog een artikel verschenen. Natuurlijk moet onderscheiden worden wat de waarde is van CEA-bepalingen voor het opsporen van een curabel (loco-regionaal) recidief. De literatuur is hierover omstreden. Er zijn evenveel publikaties waarin het gunstige effect op de overleving wordt gemeld met behulp van op stijging van het CEA-gehalte gebaseerde second-look-operatie,23 als die waarin geen effect wordt gemeld (zoals door de briefschrijvers worden aangehaald). Ook hier geldt dat onderzoek gedaan moet worden naar het effect van een intensief screeningonderzoek, maar zeker is dat een aantal patiënten met een loco-regionaal recidief te genezen is.1

De CEA-test lijkt een betrouwbare methode voor het bepalen van recidieven, de waarde ervan in het vervolgonderzoek bij deze patiënten moet nader worden onderzocht.

De laatste conclusie van Joosten et al. (1986;1190-3) dat een goede nacontrole bij het rectumcarcinoom een basis-CT moet omvatten, 6 tot 10 weken na de primaire operatie, gevolgd door halfjaarlijks controle-CT-onderzoek van het kleine bekken, gecombineerd met veelvuldige bepaling van het CEA-gehalte, lijkt niet in overeenstemming met de resultaten van hun eigen onderzoek en de andere conclusies. De sensitiviteit van computertomografie (81) haalt het niet bij die van lichamelijk onderzoek (94). Hetzelfde geldt voor de specificiteit: 73 tegen 92. Aan de hand van deze cijfers kan volgens besliskundige methoden de waarde van computertomografie berekend worden.1 Daarbij is aangenomen dat de uitkomsten van het klinische onderzoek en computertomografie onafhankelijk van elkaar zijn. Indien bij het vervolgonderzoek alleen wordt afgegaan op de resultaten van het klinische onderzoek is de kans dat een recidief gemist wordt 2 van de 108 (1,9, fout-negatief), terwijl 6 van de 108 patiënten (5,6, fout-positief) onnodig invasief onderzoek of therapie zouden ondergaan. Combineren we beide onderzoeken, zoals Joosten et al. voorstellen, dan neemt de sensitiviteit toe met 99, ten koste van de specificiteit (67). Daardoor is de kans dat we een recidief missen 0,5, maar het aantal fout-positieve uitslagen neemt toe tot 22,5. Zou computertomografie alleen gedaan worden bij patiënten die klinische verschijnselen van een recidief hebben, dan kan het aantal gemiste recidieven toenemen tot 7,9 (6,0 1,9 fout-negatief). Het aantal fout-positieve uitslagen zou daarbij beperkt blijven tot 1,6. Een analoge berekening voor de situatie waarbij alleen computertomografie gedaan zou worden bij patiënten bij wie het klinische onderzoek negatief is, zou 0,4 fout-negatieve en 22,4 fout-positieve uitslagen opleveren.

Het hangt af van de mogelijkheden tot curatieve behandeling van de patiënten met een recidief zonder klachten en van de belasting en kosten van een onnodig onderzoek en behandeling van de patiënten met een fout-positieve uitslag welke situatie in de praktijk te prefereren is. Indien gestreefd wordt naar een zo klein mogelijke kans op een fout-negatieve uitslag, dan zou computertomografie alleen moeten worden gedaan bij de patiënten met een negatief klinisch onderzoek. Indien zo weinig mogelijk fout-positieve uitslagen gewenst zijn, dan zou computertomografie alleen gedaan moeten worden bij patiënten bij wie het klinische onderzoek positief was. Het lijkt ons dat naar de laatste situatie de voorkeur zou moeten uitgaan, gezien de geringe mogelijkheden tot curatieve behandeling van het gerecidiveerde rectumcarcinoom. Indien men zowel de kans op een fout-negatieve als op een fout-positieve uitslag zo laag mogelijk wil houden, dan zou ons inziens het best volstaan kunnen worden met klinisch onderzoek zonder computertomografie.

Wij danken de collegae Stalpers en Van Daal voor hun reactie en de gedegen besliskundige benadering van onze vraagstelling. In de berekening van de waarde van computertomografie met behulp van de getallen uit ons onderzoek gaan Stalpers en Van Daal uit van de vooronderstelling dat de uitkomsten van computertomografie en klinisch onderzoek onafhankelijk van elkaar zijn. In ons artikel hebben wij duidelijk onze reserves t.a.v. de opgegeven sensitiviteit en specificiteit geuit. In bijna de helft van de gevallen (18 van de 38) is computertomografie uitgevoerd naar aanleiding van de resultaten van klinisch onderzoek. Wat wij met ons onderzoek hebben willen aantonen is dat de computertomografie zoals tot nu toe gebruikt in onze klinische situatie nog niet de waarde heeft die het volgens ons kan hebben. Deze waarde moet verhoogd kunnen worden met de aanbevelingen zoals door ons in het artikel zijn gedaan.

Stalpers en Van Daal komen tot de conclusie dat bij het vervolgonderzoek van patiënten die een in opzet curatieve operatie wegens een rectum- of rectosigmoïdcarcinoom hebben ondergaan, volstaan kan worden met een klinisch onderzoek zonder computertomografie (en zonder CEA-bepaling) op basis van de veronderstelling dat er geringe mogelijkheden zijn voor een curatieve behandeling van het loco-regionaal gerecidiveerde rectumcarcinoom. De briefschrijvers gaan voorbij aan het feit dat naast vervolgonderzoek met een curatieve intentie er vervolgonderzoek is met een palliatieve intentie waarbij een klein recidief gunstig behandeld kan worden met radiotherapie.1 Bovenal lijkt dit ons een voorbarige conclusie voordat nieuwe diagnostische methoden met de mogelijkheden om een recidief zonder verschijnselen op te sporen voldoende onderzocht zijn en hun waarde, ook in combinatie met elkaar en optimaal benut, helemaal bekend zijn. Een hierop toegespitst onderzoek is derhalve geboden.