Met belangstelling las ik het artikel over operatieve therapie van het obstructieve slaap-apnoesyndroom (OSAS) en snurken (1986;1237-40). Wouters et al. behandelden 4 patiënten die overmatig snurkten en 3 patiënten met het OSAS door het verrichten van een uvulopalatofaryngoplastiek (UPFP) en hadden klinisch bij allen succes. Postoperatieve slaapregistraties ter objectivering hiervan ontbreken echter. Terecht merken de auteurs op dat hoewel subjectief van verbetering sprake kan zijn, patiënten met het OSAS toch onvoldoende kunnen reageren op chirurgische therapie. Resultaten op langere termijn zijn van de UPFP nog onvoldoende bekend.
Een zorgvuldige benadering van patiënten met symptomen van ademhalingsstoornissen tijdens de slaap is van essentieel belang alvorens therapeutische beslissingen kunnen worden genomen. Hierbij dient aandacht te worden geschonken aan luxerende factoren, waarbij naast overgewicht het gebruik van alcohol en benzodiazepinen niet onvermeld dient te blijven. Het is immers bekend dat door alcohol en in mindere mate door benzodiazepinen ademhalingsstoornissen tijdens de slaap verergeren.12 Zo kan bij snurkers een OSAS ontstaan na inname van alcohol.3 Eenvoudige adviezen hieromtrent kunnen de klachten zeer gunstig beïnvloeden. Bij adipeuze patiënten verdwijnt het OSAS vaak als patiënt in staat is af te vallen tot het gewicht van voor de klachten.4
Verder wordt de waarde van de nasal continuous positive airway pressure (n.CPAP) door de schrijvers ondergewaardeerd en als belastend omschreven. Dit lijkt in tegenspraak met het gerefereerde artikel.5 De n.CPAP kan zo worden aangepast als nodig is om obstructieve apnoe te voorkomen.6 Als door middel van een slaapregistratie het bestaan van een OSAS is aangetoond, kan het nuttig zijn om met n.CPAP te verifiëren of de klachten van de patiënt ook werkelijk erdoor veroorzaakt worden.7 Tevens is n.CPAP-therapie zinvol ter overbrugging van het effect van dieet, reductie van alcoholinname enz. Ook op lange termijn worden goede resultaten beschreven en de methode wordt door gemotiveerde patiënten in het algemeen goed verdragen.8
Naast de behandeling van de luxerende factoren is de therapiekeuze bij het OSAS afhankelijk van de ernst ervan, de plaats van de luchtwegobstructie en de motivatie van de patiënt. De behandeling hoeft niet a priori chirurgisch te zijn.
Wij zijn collega Belderbos erkentelijk voor zijn constructieve opmerkingen bij ons artikel. Hoewel niet expliciet vermeld in het artikel, werden bij alle geopereerde patiënten ook na de operatie slaapregistraties gemaakt en waren de resultaten vermeld in de tabel hierop gebaseerd. Hierbij bleek dat bij alle geopereerde patiënten, met één uitzondering, de nachtelijke perioden van apnoe en desaturaties waren verdwenen. Bij één patiënt bleven nog steeds enkele perioden van obstructieve apnoe bestaan, die echter aanzienlijk minder frequent waren met minder diepe desaturaties. Gemiddeld werden deze registraties 8-12 weken na de operatie gemaakt.
Wij zijn het met collega Belderbos eens dat luxerende factoren zoals alcohol, benzodiazepinen en overgewicht een belangrijke rol kunnen spelen. Omdat deze patiënten slecht slapen zijn zij nogal eens geneigd naar een hulpmiddel te grijpen ter bevordering van de slaap. Hoewel het voor de hand ligt dat gewichtsvermindering tot verbetering van het klachtenpatroon kan voeren,12 namen Guilleminault et al. en Lugaresi et al. waar dat het effect op de klinische symptomen bij patiënten die tot gewichtsvermindering in staat waren tijdelijk of afwezig was.34 Het gevolg van gewichtsvermindering is mogelijk gerelateerd aan de ernst van het overgewicht van de individuele patiënt, waarbij het moeilijk blijkt te zijn te voorspellen in welke mate gewichtsvermindering noodzakelijk is voor het verkrijgen van het gewenste effect. Van de n.CPAP zijn inderdaad goede resultaten beschreven. Men moet zich echter goed realiseren dat men daarmee de patiënt ‘veroordeelt’ de rest van zijn leven met een nauwsluitend neusmasker te slapen, gekoppeld aan een soort stofzuiger in dezelfde of aangrenzende kamer. Bovendien bestaat het risico van beschadiging van conjunctiva en (of) cornea. Guilleminault heeft onlangs op het 3e Symposium internacional de Neumologia in Sevilla officieel verklaard op deze gronden de n. CPAP als therapie te hebben verlaten. Voor afwijkingen op orofaryngeaal niveau blijft de UPFP de meest effectieve behandeling, hetgeen wij op grond van onze ervaringen bij thans 18 patiënten kunnen onderschrijven.
H.N.A. Belderbos
H.J. Wouters
J.J. Manni
H.Th. Folgering
P.H.M. van der Ham-Veltman
Literatuur
Remmers JE. Obstructive sleep-apnea: A common disorderexacerbated by alcohol. Am Rev Respir Dis 1984; 130: 153-5.
Dolly FR, Block AJ. Effect of flurazepam onsleep-disordered breathing and nocturnal oxygen desaturation in asymptomaticsubjects. Am J Med 1982; 73: 239-43.
Issa FG, Sullivan CE. Alcohol, snoring and sleep-apnea. JNeurol Neurosurg Psychiatry 1982; 45: 353-9.
Wittels EH. Obesity and hormonal factors in sleep andsleep-apnea. Med Clin North Amer 1985; 69: 1265-80.
Sanders MH. Nasal CPAP effect on patterns of sleep-apnea.Chest 1984; 86: 839-44.
Sullivan CE, Berthon-Jones M, Issa FG. Reversal ofobstructive sleep-apnea by continuous positive airway pressure appliedthrough the nares. Lancet 1981; i: 862-5.
Rapoport DM, Sorkin B, Garay SM, et al. Nocturnalnasal-airway pressure for sleep-apnea (letter). N Engl J Med 1983; 308:462.
Frith RW, Cant BR. Severe obstructive sleep-apnoea treatedwith long term nasal continuous airway pressure. Thorax 1985; 40:45-50.
Hoffmeister JA, Cabatingan O, McKee A. Sleep apneatreated by intestinal bypass. J Maine Med Assoc 1978; 69: 72-4.
Sugerman HJ, Fairman RP, Lindeman AK, et al.Gastroplasty for respiratory insufficiency of obesity. Ann Surg 1981; 193:677-85.
Guilleminault C, Eldridge FL, Tilkian A, et al. Sleepapnea syndrome due to upper airway obstruction. Arch Intern Med 1977; 137:296-300.
Lugaresi E, Cirignotta F, Coccagna G, et al. Snoring andthe obstructive sleep apnea syndrome. Electroencephalogr Clin Neurophysiol1982; 35: 421-30.
Het obstructieve slaap-apnoesyndroom en snurken; de uvulopalatofaryngoplastiek als operatieve therapie
Met belangstelling las ik het artikel over operatieve therapie van het obstructieve slaap-apnoesyndroom (OSAS) en snurken (1986;1237-40). Wouters et al. behandelden 4 patiënten die overmatig snurkten en 3 patiënten met het OSAS door het verrichten van een uvulopalatofaryngoplastiek (UPFP) en hadden klinisch bij allen succes. Postoperatieve slaapregistraties ter objectivering hiervan ontbreken echter. Terecht merken de auteurs op dat hoewel subjectief van verbetering sprake kan zijn, patiënten met het OSAS toch onvoldoende kunnen reageren op chirurgische therapie. Resultaten op langere termijn zijn van de UPFP nog onvoldoende bekend.
Een zorgvuldige benadering van patiënten met symptomen van ademhalingsstoornissen tijdens de slaap is van essentieel belang alvorens therapeutische beslissingen kunnen worden genomen. Hierbij dient aandacht te worden geschonken aan luxerende factoren, waarbij naast overgewicht het gebruik van alcohol en benzodiazepinen niet onvermeld dient te blijven. Het is immers bekend dat door alcohol en in mindere mate door benzodiazepinen ademhalingsstoornissen tijdens de slaap verergeren.12 Zo kan bij snurkers een OSAS ontstaan na inname van alcohol.3 Eenvoudige adviezen hieromtrent kunnen de klachten zeer gunstig beïnvloeden. Bij adipeuze patiënten verdwijnt het OSAS vaak als patiënt in staat is af te vallen tot het gewicht van voor de klachten.4
Verder wordt de waarde van de nasal continuous positive airway pressure (n.CPAP) door de schrijvers ondergewaardeerd en als belastend omschreven. Dit lijkt in tegenspraak met het gerefereerde artikel.5 De n.CPAP kan zo worden aangepast als nodig is om obstructieve apnoe te voorkomen.6 Als door middel van een slaapregistratie het bestaan van een OSAS is aangetoond, kan het nuttig zijn om met n.CPAP te verifiëren of de klachten van de patiënt ook werkelijk erdoor veroorzaakt worden.7 Tevens is n.CPAP-therapie zinvol ter overbrugging van het effect van dieet, reductie van alcoholinname enz. Ook op lange termijn worden goede resultaten beschreven en de methode wordt door gemotiveerde patiënten in het algemeen goed verdragen.8
Naast de behandeling van de luxerende factoren is de therapiekeuze bij het OSAS afhankelijk van de ernst ervan, de plaats van de luchtwegobstructie en de motivatie van de patiënt. De behandeling hoeft niet a priori chirurgisch te zijn.
Wij zijn collega Belderbos erkentelijk voor zijn constructieve opmerkingen bij ons artikel. Hoewel niet expliciet vermeld in het artikel, werden bij alle geopereerde patiënten ook na de operatie slaapregistraties gemaakt en waren de resultaten vermeld in de tabel hierop gebaseerd. Hierbij bleek dat bij alle geopereerde patiënten, met één uitzondering, de nachtelijke perioden van apnoe en desaturaties waren verdwenen. Bij één patiënt bleven nog steeds enkele perioden van obstructieve apnoe bestaan, die echter aanzienlijk minder frequent waren met minder diepe desaturaties. Gemiddeld werden deze registraties 8-12 weken na de operatie gemaakt.
Wij zijn het met collega Belderbos eens dat luxerende factoren zoals alcohol, benzodiazepinen en overgewicht een belangrijke rol kunnen spelen. Omdat deze patiënten slecht slapen zijn zij nogal eens geneigd naar een hulpmiddel te grijpen ter bevordering van de slaap. Hoewel het voor de hand ligt dat gewichtsvermindering tot verbetering van het klachtenpatroon kan voeren,12 namen Guilleminault et al. en Lugaresi et al. waar dat het effect op de klinische symptomen bij patiënten die tot gewichtsvermindering in staat waren tijdelijk of afwezig was.34 Het gevolg van gewichtsvermindering is mogelijk gerelateerd aan de ernst van het overgewicht van de individuele patiënt, waarbij het moeilijk blijkt te zijn te voorspellen in welke mate gewichtsvermindering noodzakelijk is voor het verkrijgen van het gewenste effect. Van de n.CPAP zijn inderdaad goede resultaten beschreven. Men moet zich echter goed realiseren dat men daarmee de patiënt ‘veroordeelt’ de rest van zijn leven met een nauwsluitend neusmasker te slapen, gekoppeld aan een soort stofzuiger in dezelfde of aangrenzende kamer. Bovendien bestaat het risico van beschadiging van conjunctiva en (of) cornea. Guilleminault heeft onlangs op het 3e Symposium internacional de Neumologia in Sevilla officieel verklaard op deze gronden de n. CPAP als therapie te hebben verlaten. Voor afwijkingen op orofaryngeaal niveau blijft de UPFP de meest effectieve behandeling, hetgeen wij op grond van onze ervaringen bij thans 18 patiënten kunnen onderschrijven.
Remmers JE. Obstructive sleep-apnea: A common disorderexacerbated by alcohol. Am Rev Respir Dis 1984; 130: 153-5.
Dolly FR, Block AJ. Effect of flurazepam onsleep-disordered breathing and nocturnal oxygen desaturation in asymptomaticsubjects. Am J Med 1982; 73: 239-43.
Issa FG, Sullivan CE. Alcohol, snoring and sleep-apnea. JNeurol Neurosurg Psychiatry 1982; 45: 353-9.
Wittels EH. Obesity and hormonal factors in sleep andsleep-apnea. Med Clin North Amer 1985; 69: 1265-80.
Sanders MH. Nasal CPAP effect on patterns of sleep-apnea.Chest 1984; 86: 839-44.
Sullivan CE, Berthon-Jones M, Issa FG. Reversal ofobstructive sleep-apnea by continuous positive airway pressure appliedthrough the nares. Lancet 1981; i: 862-5.
Rapoport DM, Sorkin B, Garay SM, et al. Nocturnalnasal-airway pressure for sleep-apnea (letter). N Engl J Med 1983; 308:462.
Frith RW, Cant BR. Severe obstructive sleep-apnoea treatedwith long term nasal continuous airway pressure. Thorax 1985; 40:45-50.
Hoffmeister JA, Cabatingan O, McKee A. Sleep apneatreated by intestinal bypass. J Maine Med Assoc 1978; 69: 72-4.
Sugerman HJ, Fairman RP, Lindeman AK, et al.Gastroplasty for respiratory insufficiency of obesity. Ann Surg 1981; 193:677-85.
Guilleminault C, Eldridge FL, Tilkian A, et al. Sleepapnea syndrome due to upper airway obstruction. Arch Intern Med 1977; 137:296-300.
Lugaresi E, Cirignotta F, Coccagna G, et al. Snoring andthe obstructive sleep apnea syndrome. Electroencephalogr Clin Neurophysiol1982; 35: 421-30.