Naar aanleiding van het artikel van Stroosma (1986;1041-2) wilden wij graag het volgende opmerken. Dat de betrouwbaarheid van het mammografische onderzoek niet onbegrensd is, is eerder in dit tijdschrift door o.a. Dronkers uiteengezet.1 Ook uit zijn onderzoek naar occulte mammatumoren blijkt dit probleem voornamelijk jongere vrouwen te treffen met een relatief ernstige graad van mastopathie. Het is teleurstellend te moeten vernemen dat blijkens uw ziektegeschiedenissen nog steeds teveel wordt vertrouwd op de mammografie als de afwijking wél palpabel maar mammografisch niet zichtbaar is. Wat wij in deze klinische les echter node missen is het echografische onderzoek als aanvulling op de mammografie. De desbetreffende consensus schrijft hierover: ‘Bij iedere palpabele afwijking waarvoor bij mammografie geen of onvoldoende verklaring gevonden wordt, wordt echografie geïndiceerd geacht’.2 In dit licht moeten ook de door u genoemde levels of confidence worden gezien.
In het Academisch Ziekenhuis Dijkzigt wordt volgens de richtlijnen van deze consensus aansluitend aan de mammografie een echografisch onderzoek verricht om de aard van de palpabele afwijking nader te definiëren. Er kan dan onderscheid worden gemaakt tussen een cyste, een solide tumor of normaal klierweefsel. Op de polikliniek Heelkunde vindt dan bij aanwezigheid van een solide tumor cytologisch onderzoek plaats, hetgeen bij de besluitvorming van groot nut is. Hierdoor wordt een teveel aan excisie-biopsieën van benigne tumoren voorkomen en zal van een doctor's delay bij mammografisch occulte tumoren geen sprake zijn.
De collegae Zonderland, Laméris en Jeekel hebben volstrekt gelijk indien het niet palpabele, maar wel röntgenologisch aanwijsbare mammatumoren betreft. Echografie kan dan zeer waardevol zijn ter differentiatie tussen een solide tumor of een cyste. Bovendien kan op geleide van de echografie een cytologische punctie plaatsvinden.
Echografisch onderzoek te differentiatie van een benigne of maligne solide mammatumor is evenwel niet voldoende betrouwbaar, zodat men voor hetzelfde dilemma komt te staan als bij het mammografische onderzoek. Omdat het in de betreffende klinische les uitsluitend om palpabele mammatumoren gaat en dikwijls bij komst op de chirurgische polikliniek een additioneel echografisch onderzoek niet is verricht, is een cytologische punctie waarmee direct een cyste aangetoond ofwel uitgesloten kan worden, dan praktischer en goedkoper. Indien er sprake is van een cyste, kan gelijktijdig na luchtinsufflatie röntgenologisch onderzoek ter beoordeling van de cystewand plaatsvinden. Omdat cytologisch onderzoek, alhoewel zeker waardevol, niet in een ieders hand even betrouwbaar is, zal proefexcisie vaak noodzakelijk blijven.
Mammografie, soms een feilbaar onderzoek
Naar aanleiding van het artikel van Stroosma (1986;1041-2) wilden wij graag het volgende opmerken. Dat de betrouwbaarheid van het mammografische onderzoek niet onbegrensd is, is eerder in dit tijdschrift door o.a. Dronkers uiteengezet.1 Ook uit zijn onderzoek naar occulte mammatumoren blijkt dit probleem voornamelijk jongere vrouwen te treffen met een relatief ernstige graad van mastopathie. Het is teleurstellend te moeten vernemen dat blijkens uw ziektegeschiedenissen nog steeds teveel wordt vertrouwd op de mammografie als de afwijking wél palpabel maar mammografisch niet zichtbaar is. Wat wij in deze klinische les echter node missen is het echografische onderzoek als aanvulling op de mammografie. De desbetreffende consensus schrijft hierover: ‘Bij iedere palpabele afwijking waarvoor bij mammografie geen of onvoldoende verklaring gevonden wordt, wordt echografie geïndiceerd geacht’.2 In dit licht moeten ook de door u genoemde levels of confidence worden gezien.
In het Academisch Ziekenhuis Dijkzigt wordt volgens de richtlijnen van deze consensus aansluitend aan de mammografie een echografisch onderzoek verricht om de aard van de palpabele afwijking nader te definiëren. Er kan dan onderscheid worden gemaakt tussen een cyste, een solide tumor of normaal klierweefsel. Op de polikliniek Heelkunde vindt dan bij aanwezigheid van een solide tumor cytologisch onderzoek plaats, hetgeen bij de besluitvorming van groot nut is. Hierdoor wordt een teveel aan excisie-biopsieën van benigne tumoren voorkomen en zal van een doctor's delay bij mammografisch occulte tumoren geen sprake zijn.
De collegae Zonderland, Laméris en Jeekel hebben volstrekt gelijk indien het niet palpabele, maar wel röntgenologisch aanwijsbare mammatumoren betreft. Echografie kan dan zeer waardevol zijn ter differentiatie tussen een solide tumor of een cyste. Bovendien kan op geleide van de echografie een cytologische punctie plaatsvinden.
Echografisch onderzoek te differentiatie van een benigne of maligne solide mammatumor is evenwel niet voldoende betrouwbaar, zodat men voor hetzelfde dilemma komt te staan als bij het mammografische onderzoek. Omdat het in de betreffende klinische les uitsluitend om palpabele mammatumoren gaat en dikwijls bij komst op de chirurgische polikliniek een additioneel echografisch onderzoek niet is verricht, is een cytologische punctie waarmee direct een cyste aangetoond ofwel uitgesloten kan worden, dan praktischer en goedkoper. Indien er sprake is van een cyste, kan gelijktijdig na luchtinsufflatie röntgenologisch onderzoek ter beoordeling van de cystewand plaatsvinden. Omdat cytologisch onderzoek, alhoewel zeker waardevol, niet in een ieders hand even betrouwbaar is, zal proefexcisie vaak noodzakelijk blijven.
Dronkers DJ. Mammografisch occult mammacarcinoom.Ned Tijdschr Geneeskd 1985; 129:1632-5.
Schütte HE, Hendriks JHCL. Kanttekeningen bij deconsensus ‘Mammografie-beleid 1983’.Ned Tijdschr Geneeskd 1984; 128:1415-8.