Benigne levertumoren en orale anticonceptiva; diagnostiek en behandeling

In hun artikel bespreken Terpstra et al. hun ervaringen met de diagnostiek en behandeling van benigne tumoren in de lever tijdens of na gebruik van orale anticonceptiva en doen zij enkele aanbevelingen voor het te volgen beleid (1986;685-9). Wij menen dat de auteurs de rol van angiografie en scintigrafie met technetium-99m-zwavelcolloïd ten aanzien van de differentiaal-diagnostiek van dergelijke tumoren onvolledig en ten dele onjuist weergeven. Over de rol van deze beide onderzoeksmethoden bij de differentiatie van met name leveradenoma en focale nodulaire hyperplasie (FNH) bestaat een uitgebreide literatuur,1-4 op grond waarvan het typische beeld van focale nodulaire hyperplasie als volgt kan beschreven worden:

– frequente opname van 99mTc-zwavelcolloïd (Kupffer-cellen) bij scintigrafie;

– angiografie: hypervasculair proces, enkelvoudig of multipel, sterke aankleuring in de capillaire fase, waarin soms een stervormig defect zichtbaar wordt (fibreus septum). De arteriën zijn vaak gerangschikt in een ‘spakenrad’-configuratie. Arteriografisch maligne kenmerken (‘neovascularisatie’, vaataantasting, arterioveneuze shunting) ontbreken.

Indien bij een volwassen persoon een tumor met de hiergenoemde arteriografische kenmerken gevonden wordt, en indien deze tumor normale of zelfs verhoogde opname toont bij scintigrafie, dan mag de diagnose gesteld worden. Diverse auteurs vermelden dat deze combinatie van symptomen bij ongeveer 70 van de patiënten met FNH de definitieve diagnose oplevert.34 Bij de overigen zal men histologisch bewijs moeten verwerven, evenals bij patiënten bij wie adenomata worden vermoed. Adenomata nemen (in tegenspraak met Terpstra et al.) geen 99mTc-zwavelcolloïd op, variëren van vaatrijk tot vaatarm en angiografisch maligne kenmerken ontbreken, evenals bij FNH. Een kapsel is vaak duidelijk herkenbaar. Wij zijn van mening dat deze angiografisch-scintigrafische differentiaaldiagnose van belang is, omdat bij een definitieve diagnose FNH de behandeling achterwege kan blijven.5 Zelf stelden wij met behulp van deze criteria bij één patiënt voor de operatie de diagnose adenoma en bij een tweede de diagnose FNH; de diagnosen werden door de patholoog-anatoom bevestigd. Bij een derde patiënte met angiografisch typische kenmerken van FNH en sterke opname van 99mTc-zwavelcolloïd werd afgezien van punctie en operatie. Tijdens na-onderzoek gedurende twee en een half jaar werd geen groei waargenomen (echografie).

Op grond van deze literatuur en eigen ervaringen zijn wij van mening dat de rol van scintigrafie met 99mTc-zwavelcolloïd onjuist weergegeven is, en dat de angiografie in het artikel ten onrechte ondergewaardeerd wordt. Aan de combinatie scintigrafie-angiografie kennen wij belangrijke differentiaaldiagnostische waarde toe, op grond waarvan in typische gevallen van FNH zelfs operatie vermeden kan worden.

De collegae Derksen, Driessen en Keuning stellen dat aan de combinatie van (technetium)scintigrafie en angiografie belangrijke differentiaaldiagnostische waarde moet worden toegekend. Bestudering van de literatuur levert op dat ongeveer de helft van alle focale nodulaire hyperplasieën 99mTc-zwavelcolloïd opneemt.1 3 Hepatocellulaire adenomen kunnen bij uitzondering dit colloïd opnemen, soms zelfs in versterkte mate ten opzichte van het omringende leverweefsel.2 Bij de tumoren die geen technetiumcolloïd opnemen, is het vullingsdefect niet te onderscheiden van de bevindingen bij hepatocellulair carcinoom, hemangioom of levermetastase.

De resultaten bij angiografisch onderzoek zijn evenmin bewijzend voor het histologische type van een levertumor; hepatocellulair carcinoom, levermetastase, focale nodulaire hyperplasie en hepatocellulair adenoom kunnen zowel hypervasculaire als hypovasculaire kenmerken hebben. Goldstein en medewerkers komen tot de conclusie dat op grond van het angiografische beeld geen onderscheid is te maken tussen hepatocellulair adenoom en focale nodulaire hyperplasie.5 Als angiografie bij de diagnostiek en de preoperatieve voorbereiding van levertumoren als waardevol wordt aangemerkt, is dat meer om de uitbreiding van de tumor en het vaatpatroon in de lever vast te leggen dan om diagnostische redenen.

Beschouwen we de combinatie van beide onderzoeken om tot een diagnose te komen, dan is het resultaat onbevredigend: Casarella et al. concluderen dat bij 10 van de 27 patiënten met een hepatocellulair adenoom of focale nodulaire hyperplasie de diagnose niet met zekerheid door de combinatie van scintigrafie en angiografie kon worden gesteld.1 Ook het onderscheid tussen een benigne tumor en een goed gedifferentieerd hepatocellulair carcinoom is door de combinatie van scintigrafie en angiografie niet goed te maken. Bij onze eigen patiënten zijn er drie bij wie op grond van deze onderzoeken aanvankelijk de diagnose focale nodulaire hyperplasie werd gesteld. Bij histologisch onderzoek bleek het om de fibrolamellaire vorm van hepatocellulair carcinoom te gaan.

Uit de afdeling Radiologie van de Johns Hopkins University en de afdeling Leverpathologie van het Armed Forces Institute of Pathology te Washington komt een conclusie welke wij graag onderschrijven; ‘By combining clinical and laboratory data with radiological tests, a correct diagnosis can often be suggested before biopsy is performed’.6