Risico's van oestrogenen ter preventie van osteoporose

Vanuit de ‘Werkgroep consensus osteoporose’ van het Centraal Begeleidingsorgaan (CBO) voor de Intercollegiale Toetsing is behoefte aan een reactie op het Commentaar van Van Hemert en Vandenbroucke (1986;574-5) op het verslag van de consensus-bijeenkomst (1986;584-90).

– Kans op endometriumcarcinoom. Het door hen geciteerde onderzoek van Shapiro et al.1 betreft één van in totaal elf grote epidemiologische doch retrospectieve onderzoeken in de U.S.A. sedert 1976. Hierin varieerde het relatieve risico van oestrogeentoediening voor ontwikkeling van endometriumcarcinoom van 1,7 tot 11,6, o.a. afhankelijk van de aard, de hoeveelheid en de gebruiksduur van het preparaat. Prospectieve onderzoeken zijn van meer belang. Behalve de onderzoeken van Gambrell c.s.,2-4 vonden wij een kleiner doch langer durend onderzoek van Nachtigall et al.5 Van belang is de bevinding van beide groepen onderzoekers dat combinatie van toediening van oestrogenen met een progestativum (medroxyprogesteron; (Provera 10)) de kans op endometriumcarcinoom verkleint vergeleken met die bij niet-behandelde controlegroepen. Bij gebruik van medroxyprogesteron gedurende 10 dagen per maand vond Gambrell c.s. geen enkel geval van endometriumcarcinoom.

– Kans op ischemische hartziekten. De bevindingen in het Framingham-onderzoek, waarin een toename van ischemische hartziekten werd gevonden bij substitutie met oestrogenen,6 nemen een geïsoleerde positie in. In de literatuurstudie die E.C.G. van Seumeren van onze werkgroep aan dit onderzoek heeft gewijd, werden geen aanwijzingen gevonden voor een ongunstige werking van langdurig gebruik van natuurlijke oestrogenen in de postmenopauze. Tikkanen et al. vonden wel een toename van het gehalte van triglyceriden en cholesterol bij gebruik van synthetische oestrogenen.78 Uit de literatuur blijkt dat progestativa op basis van 19-nortesteron een negatieve invloed op de LDLHDL-ratio hebben. Combinatie van oestradio-valerianaat met norethindron-acetaat of norgestrel bracht een daling van HDL-cholesterol teweeg die niet werd gevonden bij combinatie met medroxyprogesteron-acetaat.9 Op grond van bovengenoemde bevindingen en het ontbreken van androgene eigenschappen bij dit laatste preparaat heeft de werkgroep in de voorgestelde behandelingsschema's hiervoor haar voorkeur uitgesproken. Overigens moet het als prematuur worden beschouwd om uit geïsoleerde effecten op de lipoïden dan wel lipoproteïnen voorspellingen te doen over de kans op cardiovasculaire afwijkingen.10

Graag danken wij collega Kruyver en de CBO-werkgroep voor de aanvullende opmerkingen bij ons artikel. Met hen delen wij de mening dat de onderzoekingen van Gambrell et al. een interessante indicatie geven voor een vermindering van het risico van endometriumcarcinoom wanneer oestrogeensubstitutie cyclisch wordt toegepast in combinatie met een progestativum. Een nadeel van deze onderzoeken is echter dat – hoewel prospectief van opzet – de toewijzing van de verschillende behandelingsregimes op indicatie, en dus niet gerandomiseerd plaatsvond. Hierdoor wordt het onderzoek op zichzelf niet minder interessant, maar het noopt wel tot enige voorzichtigheid bij generalisatie van de resultaten. Om deze reden zouden wij de bevindingen van Gambrell et al. graag door andere onderzoekers bevestigd willen zien. Het onderzoek van Nachtigall et al. is methodologisch zeer fraai met de dubbelblinde, gerandomiseerde en placebo-gecontroleerde opzet. Helaas is de omvang van het onderzoek met 84 vrouwenparen te gering om, zelfs bij de onderzoekduur van tien jaar, te kunnen komen tot gefundeerde conclusies ten aanzien van de kans op endometriumcarcinoom.

Ten aanzien van de kans op hart- en vaatziekten hebben wij niet willen suggereren dat de verschuivingen in het lipidenprofiel die kunnen optreden bij het gebruik van progestativa identiek gesteld kunnen worden aan een verhoogde kans op cardiovasculaire afwijkingen. Wel zijn wij van mening dat deze verschuivingen voldoende aanleiding geven om aan dit risico aandacht te besteden in toekomstig onderzoek. Het lijkt ons bij de huidige stand van de kennis verantwoord om op indicatie – bijvoorbeeld bij manifeste postmenopauzale osteoporose – cyclisch oestrogenen toe te dienen, waarbij combinatie met een progestativum overwogen kan worden. Wij zouden vooralsnog voorzichtig willen zijn met grootschalig en langdurig gebruik van deze preparaten voor de preventie van fracturen na de menopauze.