Preoperatieve parenterale voeding bij ondervoeding: nuttig of onnuttig?

Het is moeilijk om een genuanceerd antwoord te geven op de vraag die Sauerwein en Van Gent stelden of preoperatieve parenterale voeding (PPV) nuttig of onnuttig is (1985;2304-7). Uit het ontbreken van een duidelijk verschil tussen de resultaten van een behandelde groep en een controlegroep mag niet altijd geconcludeerd worden dat er in werkelijkheid géén verschil tussen de twee behandelingen bestaat. In het onderzoek van Tompson et al. bijvoorbeeld is het aantal patiënten per groep te gering – 41 patiënten verdeeld over 3 groepen – om te concluderen dat ‘PPV waarschijnlijk niet van invloed is op de morbiditeit en sterfte’. Omdat algemeen wordt aangenomen dat twee of drie dagen PPV te kort is om enig gunstig effect te bereiken, mag bovendien uit de twee onderzoekingen van Holter et al. niet geconcludeerd worden dat PPV zinloos is. Ondanks het ontbreken van duidelijke verschillen in deze onderzoekingen en in die van Simms et al.1 en Lim et al.2 is er echter wel een tendens in het postoperatieve beloop die wijst op een gunstig effect van PPV.

Ten minste drie prospectief gerandomiseerde onderzoeken – van Heatley et al. en twee van Müller et al. – zijn bekend waarin een duidelijke daling van postoperatieve morbiditeit en (of) sterfte werd bereikt bij patiënten met een tumor in de tractus digestivus door het gedurende 7-10 dagen geven van preoperatieve parenterale voeding.3 Weliswaar kregen ook goed gevoede patiënten PPV, waardoor van overbehandeling sprake kan zijn, maar een feit blijft dat deze grote groep patiënten baat had van PPV.

Omdat patiënten met een proximaal in de tractus digestivus gelegen carcinoom vaker ondervoed zijn en omdat zij meer ernstige (dodelijke) postoperatieve complicaties hebben dan degenen met een colorectale tumor,4 lijkt het verstandig patiënten die tot deze risicogroep behoren preoperatief te voeden.

Het is overigens aangetoond dat één à twee weken PPV leidt tot een stijging van de stikstof- en kaliumbalans en dat de totale eiwitmassa van het lichaam bij een groot deel van ondervoede kankerpatiënten duidelijk toeneemt.5-8 Deze verbetering van de voedingstoestand die gepaard gaat met een toename van de cellulaire immuniteit is mede een verklaring voor de gunstige invloed van PPV op het postoperatieve beloop.9 Hoewel klinisch nog niet bewezen, tonen dierexperimenten duidelijk aan dat een verbeterde voedingstoestand door PPV de wond- en naadgenezing bevordert.410 Dat PPV nuttig kan zijn blijkt uit de literatuur en onze ervaringen stemmen daarmee overeen. In een prospectief onderzoek zagen wij na de invoering van PPV bij ondervoede patiënten met een proximaal in de tractus digestivus gelegen tumor een daling van het aantal naadlekkages (12 tegen 2,5) en een lagere sterfte na resectie (20 tegen 5).4 Omdat er sprake is van een historische controlegroep mogen aan deze resultaten géén algemene conclusies worden verbonden, maar zij sterken ons wel in de overtuiging van het nut van PPV bij ondervoede patiënten met een proximaal in de tractus digestivus gelegen tumor.

Het is zo mogelijk nog moeilijker een genuanceerd antwoord te geven op de reactie van collegae Vree en Van de Velde naar aanleiding van ons artikel. Het is duidelijk dat zij de, overigens voor de hand liggende, overtuiging hebben dat preoperatieve parenterale voeding (PPV) van ondervoede patiënten goed moet zijn. Hun volgende stap is echter minder voor de hand liggend. Uitgaande van deze overtuiging trachten zij de schaarse gegevens over dit onderwerp te interpreteren in het licht van deze overtuiging. Het enige goed uitgevoerde onderzoek wordt terzijde geschoven, omdat het een betrekkelijk gering aantal patiënten bevatte.1 Andere onderzoekingen, waarin niet meer dan een tendens tot gunstig effect wordt gezien, worden als belangrijk naar voren geschoven. Het argument dat zij een gunstig effect zagen van PPV in eigen onderzoek mag nauwelijks gemeld worden, aangezien het gebruik van historische controlegroepen één van de klassieke fouten is bij dit soort onderzoek.

Het best wordt dit alles geïllustreerd in het toen nog niet verschenen artikel van Müller et al.2 Deze auteurs hebben na publikatie van hun artikel in de Lancet3 hun resultaten verder geanalyseerd. Zoals eerder gemeld had de groep met PPV een lagere frequentie van complicaties en een lagere sterfte, maar in tegenstelling tot de verwachting bleken ondervoede patiënten niet meer nut te hebben van PPV dan de niet ondervoede. Bovendien waren er verschillende belangrijke veranderingen in de chirurgische operatiemethode ingevoerd tijdens de onderzoekingen. Als alleen de patiënten die volgens de nieuwste methoden waren geopereerd in het onderzoek werden betrokken, bleek het verschil in wondinfectie 5, in pneumonie 4 en in belangrijke complicaties en sterfte 6 te bedragen ten gunste van de PPV-groep. Zoals deze auteurs zelf aangaven, betekent dit dat een onderzoek met 1000 patiënten nodig is om te bewijzen dat PPV de postoperatieve complicatiefrequentie vermindert. Deze auteurs achtten PPV toch geïndiceerd, ook al is het maximaal bereikbare effect niet groter dan 5, een stelling die onzes inziens open is voor discussie.

Overigens moet de stelling dat 1-2 weken PPV leidt tot een duidelijke toename van de lean body mass (LBM) bij carcinoompatiënten ook genuanceerd beschouwd worden. Burt et al. trokken deze conclusie omdat er in hun onderzoek geen verdere afname van de LBM was, maar hebben geen controlegroep.4 Shizgal vond bij 8 van de 17 patiënten een normalisering van de LBM onder invloed van parenterale voeding, maar verschafte geen gegevens over de verdere therapie.5 Dit is daarom van belang omdat Forse et al. de duidelijke toename van LBM niet toeschreven aan parenterale voeding, maar aan de aard van de andere, meer causale therapie.6