Een zeeman met een zwelling in de buik

In hun klinische les over darmtuberculose (DT) stellen Rijnberg en Hekking (1986;147-9), dat het ziektebeeld veroorzaakt wordt door hematogene disseminatie vanuit een longhaard. Hiervoor bestaat echter zeer weinig klinisch of experimenteel bewijsmateriaal, behalve in geval van acute miliaire tuberculose.1 De afwijkingen op de thoraxfoto en de positieve sputumkweek van de beschreven patiënt wijzen veeleer op orale ingestie van besmet sputum als infectieroute. Secundaire DT kan overigens ook per continuitatem ontstaan vanuit genitale of niertuberculose.12 Ook zijn gevallen beschreven van DT door de humane stam van Mycobacterium tuberculosis, zonder dat elders in het lichaam tuberculose kon worden aangetoond.3 Orale ingestie van andermans tuberkelbacillen, bijv. via handen of voedsel, moet dus ook worden overwogen. De auteurs raden bezuinigen op tuberkelbacilkweken af. Kweken van nuchtere maaginhoud en faeces is echter nagenoeg altijd overbodig: een negatieve uitslag sluit DT niet uit en een positieve kweek heeft weinig waarde in geval van open longtuberculose.13 Met colonoscopie zal de diagnose vrijwel altijd kunnen worden gesteld. Wegens de vaak lage aantallen bacillen dient er, zeker bij stenose, ruim gebiopteerd te worden (ten minste 10 x) uit het gehele aangetaste gebied), zowel uit de basis als uit de randen van de ulcera.145 Ook moeten de biopten voldoende diep genomen worden: de laesie zit primair in de submucosa en in veel gevallen blijft de mucosa intact.156 Diagnostische laparotomie is een ‘ultimum diagnosticum’. Peroperatief vriescoupe-onderzoek is essentieel, omdat ook macroscopisch geen pathognomonische kenmerken bestaan.16

Een slechte voedingstoestand komt vaak voor. Pathogenetische momenten zijn de chronische infectie, anorexie, gestoorde darmmotiliteit, malabsorptie, fisteling, ‘protein-loosing’-enteropathie en eiwitrijke ascites.‘ Malnutritie kan immuunstoornissen veroorzaken, vooral van de voor tuberculose zo belangrijke cellulaire afweer.78 Derhalve zijn dieetmaatregelen, toediening van albumine, enterale of parenterale voeding in bepaalde gevallen geïndiceerd.1

Wij danken collega Gernaat voor zijn waardevolle reactie. Inderdaad wordt in de literatuur wisselend geoordeeld over het belang van inslikken van besmet sputum, in vergelijking met de hematogene en lymfogene verspreidingsweg, als oorzaak van secundaire darmtuberculose. Bij een primaire infectie zal de tuberkelbacil zich gedurende de eerste weken kunnen vermenigvuldigen en zich via de macrofagen in de bloedbaan kunnen verspreiden. In een later stadium kan de tuberkelbacterie, ‘ontwaakt uit de sluimertoestand’, zich op vrijwel alle plaatsen manifesteren, waaronder ook de darm. Bij onze patiënt werden in de directe preparaten van sputum, bronchusspoelsel en nuchtere maaginhoud geen zuurvaste staafjes gezien. Van de vele kweken bleek slechts één sputumkweek positief te zijn; van een caverne in de long was geen sprake. Dit maakt de ingestietheorie als verklaring voor het ontstaan van de darmtuberculose bij deze patiënt onwaarschijnlijk.