Het wel heel summiere onderzoekschema bij een patiënt met een onbekende tumor zoals aanbevolen door de collegae Kieft, Leer en Kroon (1986;243-5) dwingt ons tot de volgende reactie. Het voorgestelde onderzoekschema suggereert immers dat de eerstvolgende stap na anamnese en het routinematig lichamelijk, bloedmorfologisch en bloedchemisch onderzoek biopsie van de lymfekliermetastase is.
Namens de Tumorwerkgroep Hoofd-Halstumoren van het Academisch Ziekenhuis Utrecht willen wij echter bezwaar aantekenen tegen een dergelijke handelwijze indien het een lymfekliermetastase in de hals betreft. Het verwijderen van een lymfekliermetastase uit de hals nog vóórdat een cytologische punctie en een uitvoerig, eventueel in narcose uitgevoerd, keel-, neus- en oorheelkundig onderzoek hebben plaatsgevonden, dient aangemerkt te worden als een duidelijke beoordelingsfout. Het voortijdig verwijderen van een lymfekliermetastase in de hals maakte het immers onmogelijk de tumormetastase en de, nog te vinden, primaire tumor in een tempo te behandelen. De ingreep heeft tevens invloed op de lymfestroom in de hals, met als gevolg een bizar en een onvoorstelbaar metastaseringspatroon. Tevens dient de ingreep, zeker als er kapselruptuur bestaat (in 60 van de gevallen bij een klier van 2 cm is dit het geval) beschouwd te worden als een oncologisch niet-afdoende ingreep. De incidentie van hematogene metastasen en regionale recidieven lijkt bij de patiëntengroep met een ‘te vroege’ lymfeklierbiopsie dan ook duidelijk hoger te zijn.1 Een wat meer genuanceerd beleid ten aanzien van een halskliermetastase van een nog onbekende primaire tumor lijkt ons daarom zeker geïndiceerd.2
De opmerkingen van de collegae Hordijk en Ravasz naar aanleiding van onze bijdrage over de analyse van een patiënt met een onbekende primaire tumor zijn zeer waardevol en in de beschreven procedure voor patiënten bij wie een tumor in het KNO-gebied wordt vermoed, kunnen wij ons alleszins vinden.
Wij hebben in onze bijdrage geen algemene richtlijn gegeven voor een oncologische analyse. Wij beperkten ons nadrukkelijk tot patiënten bij wie de primaire tumor onbekend gebleven is, nadat onderzoek, met inachtneming van oncologische principes, niets heeft opgeleverd. Dit onderzoek omvat onder andere lichamelijk onderzoek en niet slechts routinematig lichamelijk onderzoek, omdat het eerste gericht diepgaand onderzoek (eventueel in narcose) niet uitsluit en het tweede wel.
Wanneer de lokalisatie van een lymfekliermetastase een primaire tumor suggereert in het KNO-gebied, zal men terecht in eerste instantie naar die tumor zoeken. Problemen ontstaan echter wanneer er niets gevonden wordt, wanneer veronderstelde primaire tumoren niet aantoonbaar zijn. Eenmaal in die situatie aangeland, lijkt het ons juist dat men niet overgaat tot ondoelmatig, veel en kostbaar radiodiagnostisch onderzoek, maar dat men zich naar aanleiding van de uitslag van pathologisch-anatomisch onderzoek beperkt tot het zoeken naar tumoren waarvoor een zinvolle behandeling bestaat.
G.J. Hordijk
L.A. Ravasz
H.M. Kroon
G.J. Kieft
J.W.H. Leer
Literatuur
McGuirt WF, McCabe BF. Significance of node biopsy beforedefinitive treatment of cervical metastatic carcinoma. Laryngoscope 1978; 88:594-7.
Hordijk GJ. Een klier in de hals. In: Es JC van, et al.,red. Het Medisch Jaar 1985. Utrecht: Bohn, Scheltema en Holkema, 1985:260-77.
Het onderzoek van patiënten met een onbekende primaire tumor
Het wel heel summiere onderzoekschema bij een patiënt met een onbekende tumor zoals aanbevolen door de collegae Kieft, Leer en Kroon (1986;243-5) dwingt ons tot de volgende reactie. Het voorgestelde onderzoekschema suggereert immers dat de eerstvolgende stap na anamnese en het routinematig lichamelijk, bloedmorfologisch en bloedchemisch onderzoek biopsie van de lymfekliermetastase is.
Namens de Tumorwerkgroep Hoofd-Halstumoren van het Academisch Ziekenhuis Utrecht willen wij echter bezwaar aantekenen tegen een dergelijke handelwijze indien het een lymfekliermetastase in de hals betreft. Het verwijderen van een lymfekliermetastase uit de hals nog vóórdat een cytologische punctie en een uitvoerig, eventueel in narcose uitgevoerd, keel-, neus- en oorheelkundig onderzoek hebben plaatsgevonden, dient aangemerkt te worden als een duidelijke beoordelingsfout. Het voortijdig verwijderen van een lymfekliermetastase in de hals maakte het immers onmogelijk de tumormetastase en de, nog te vinden, primaire tumor in een tempo te behandelen. De ingreep heeft tevens invloed op de lymfestroom in de hals, met als gevolg een bizar en een onvoorstelbaar metastaseringspatroon. Tevens dient de ingreep, zeker als er kapselruptuur bestaat (in 60 van de gevallen bij een klier van 2 cm is dit het geval) beschouwd te worden als een oncologisch niet-afdoende ingreep. De incidentie van hematogene metastasen en regionale recidieven lijkt bij de patiëntengroep met een ‘te vroege’ lymfeklierbiopsie dan ook duidelijk hoger te zijn.1 Een wat meer genuanceerd beleid ten aanzien van een halskliermetastase van een nog onbekende primaire tumor lijkt ons daarom zeker geïndiceerd.2
De opmerkingen van de collegae Hordijk en Ravasz naar aanleiding van onze bijdrage over de analyse van een patiënt met een onbekende primaire tumor zijn zeer waardevol en in de beschreven procedure voor patiënten bij wie een tumor in het KNO-gebied wordt vermoed, kunnen wij ons alleszins vinden.
Wij hebben in onze bijdrage geen algemene richtlijn gegeven voor een oncologische analyse. Wij beperkten ons nadrukkelijk tot patiënten bij wie de primaire tumor onbekend gebleven is, nadat onderzoek, met inachtneming van oncologische principes, niets heeft opgeleverd. Dit onderzoek omvat onder andere lichamelijk onderzoek en niet slechts routinematig lichamelijk onderzoek, omdat het eerste gericht diepgaand onderzoek (eventueel in narcose) niet uitsluit en het tweede wel.
Wanneer de lokalisatie van een lymfekliermetastase een primaire tumor suggereert in het KNO-gebied, zal men terecht in eerste instantie naar die tumor zoeken. Problemen ontstaan echter wanneer er niets gevonden wordt, wanneer veronderstelde primaire tumoren niet aantoonbaar zijn. Eenmaal in die situatie aangeland, lijkt het ons juist dat men niet overgaat tot ondoelmatig, veel en kostbaar radiodiagnostisch onderzoek, maar dat men zich naar aanleiding van de uitslag van pathologisch-anatomisch onderzoek beperkt tot het zoeken naar tumoren waarvoor een zinvolle behandeling bestaat.
McGuirt WF, McCabe BF. Significance of node biopsy beforedefinitive treatment of cervical metastatic carcinoma. Laryngoscope 1978; 88:594-7.
Hordijk GJ. Een klier in de hals. In: Es JC van, et al.,red. Het Medisch Jaar 1985. Utrecht: Bohn, Scheltema en Holkema, 1985:260-77.