De artikelen van Katan (1985; 2490-2) en Knuiman en Katan (1985; 2500-5) roepen bij mij een aantal vragen op die vrij zeker een gevolg zijn van het feit dat ik de literatuur over het overigens steeds boeiende cholesterol-onderwerp niet meer zo precies bijhoud resp. veroorzaakt worden door het feit dat ik almaar niet kan begrijpen waarom de zo sterk wisselende klinische en morfologische manifestatie van de ziekte telkens weer wordt verwaarloosd. 1
Mijn eerste vraag geldt het gegeven dat over het gehele leeftijdsgebied de cholesterolconcentraties van Nederlandse mannen en vrouwen hoger waren dan die van Amerikaanse; het duidelijkst gold dit voor mannen van middelbare leeftijd. Als dat zo is, en ik heb geen redenen aan deze gegevens te twijfelen, behoort dan volgens de kort samengevatte argumenten in het commentaar van Katan de incidentie van ‘ischemische hartziekten’ in Nederland niet hoger te zijn dan in de Verenigde Staten? En is het niet net andersom? Wordt overigens met ‘ischemische hartziekten’ hetzelfde bedoeld als met ‘coronariaziekte’ en met ‘coronariaziekte’ weer hetzelfde als met ‘hart- en vaatziekten’? Ik heb ernstige bezwaren tegen het door elkaar gebruiken van die drie termen, maar wellicht heeft de auteur er een bedoeling mee. Coronariaziekte verhoudt zich tot hart- en vaatziekten als paratyfus B tot koorts en diarree. Als de auteur zich afvraagt waarom er zoveel discussie is over het verband tussen cholesterol en ‘hart- en vaatziekten’, waarom wordt aan die discussie dan voorbijgegaan?
En ten slotte vraag ik mij af waarom collega Katan een vraagteken achter de titel van zijn artikel plaatst?
De opmerkingen van collega Meijler naar aanleiding van onze publikaties zijn zeer ter zake, en wij gaan er graag op in.
Allereerst de vergelijking tussen de Verenigde Staten en Nederland. Weliswaar is de sterfte aan ischemische hartziekten in de V.S. sterk teruggelopen, maar het niveau ligt er inderdaad nog steeds hoger dan in Nederland. Op grond van het cholesterolgehalte in serum in beide landen in de periode 1970-1980 zou men eerder het omgekeerde verwachten. Ook het sigarettengebruik lijkt in de V.S. niet hoger te liggen dan in ons land. Een recente goed gestandaardiseerde vergelijking van de bloeddrukken in de twee landen is niet voorhanden, maar spectaculaire verschillen zijn er vermoedelijk niet. De drie bekende risicofactoren leveren in dit geval dus geen uitsluitsel. Wat echter wél duidelijk verschilt is het vóórkomen van vetzucht. Amerikanen zijn gemiddeld een stuk dikker dan Nederlanders, en ernstige obesitas komt er twee- tot driemaal zo vaak voor als in ons land.1 Vetzucht zou een directe oorzaak van ischemische hartziekten kunnen zijn,2 en verder gaat vetzucht vaak gepaard met een lager HDL-cholesterolniveau, een hogere bloeddruk en een grotere kans op diabetes mellitus. Deze dragen alle drie bij tot een vergroot risico. Er kunnen natuurlijk nog andere factoren in de leefwijze van Amerikanen zijn die tot hartinfarcten en andere ischemische hartziekten leiden en die we nog niet met zekerheid hebben geïdentificeerd. We weten nog lang niet alles over de oorzaken van deze aandoeningen. Dat is echter geen reden om de wèl beschikbare kennis niet toe te passen.
Wat de terminologie betreft heb ik getracht mij te houden aan de internationale aanbevelingen.3 De term ‘ischemische hartziekten’ wordt gebruikt door de Wereldgezondheidsorganisatie, en ook door het CBS bij de classificatie van doodsoorzaken in Nederland. De Gezondheidsraad geeft de volgende definitie: ‘ischemische hartziekten (IHZ) vormen een groep van aandoeningen die gekarakteriseerd worden door een tekortschietende bloedvoorziening van het hart, waardoor zuurstoftekort van de hartspier kan ontstaan. De belangrijkste klinische manifestaties van IHZ zijn angina pectoris, hartinfarct, acute circulatiestilstand en decompensatio cordis.4 ’Ischaemic heart disease‘ en ’coronary heart disease‘ worden in de Angelsaksische literatuur als synoniemen van elkaar gebruikt.3 Ik heb dat in mijn stuk ook gedaan, waardoor het door mij oorspronkelijk gebruikte ’coronairlijden‘ door de redactie is vervangen door ’coronariaziekte‘. Als ’coronaire hartziekten‘ een nog betere vertaling is, zal ik deze graag voortaan gebruiken.
De term ‘hart- en vaatziekten’ omvat natuurlijk meer dan alleen ischemische hartziekten, al vormen deze laatste wel de grootste categorie. Het verband met cholesterol is voor ischemische hartziekten nu duidelijk aangetoond, en ik heb mij in mijn commentaar dan ook op deze categorie geconcentreerd. Het is echter aannemelijk dat cholesterol ook bij het ontstaan van andere categorieën van hart- en vaatziekten een rol speelt. Zoals de patiënt met familiaire hyperbètalipoproteïnemie (Fredrickson type IIa) ons heeft geleerd dat een hoog LDL-cholesterolgehalte ischemische hartziekten veroorzaakt, zo leert ons de patiënt met hyperlipoproteïnemie type III dat een ander cholesterolrijk deeltje, ?-VLDL, een perifere vaataandoening kan veroorzaken. Om de Gezondheidsraad nog eens te citeren: ‘Algemeen wordt aangenomen dat preventie van atherosclerose in principe de meest effectieve manier is om ischemische hartziekten te voorkomen. Omdat atherosclerose ook op andere plaatsen in het lichaam aanleiding kan geven tot ziekteverschijnselen (hersenen, benen, nieren) zouden met deze preventie ook andere volksgezondheidsbelangen gediend kunnen zijn’.4
Ten slotte: waarom een vraagteken achter de titel? Dat is omdat de massale preventie van ‘Absterbekrankheiten’ ingrijpende gevolgen zal hebben voor onze toekomstige wijze van leven en sterven; ik ben daar elders uitgebreider op ingegaan.5 Consensus klinkt voor mij als het voortijdig einde van een discussie die in feite nog niet is afgerond. Vandaar het vraagteken.
F.L. Meijler
M.B. Katan
J.T. Knuiman
Literatuur
Meijler FL. Prevention of coronary heart disease: Acardiologist's view. In: Yu PN, Goodwin JF, eds. Progress in Cardiology,10. Philadelphia: Lea and Febiger, 1981: 44-63.
Rookus MA, Deurenberg P, Sonsbeek JMA van. Obesity inNorth America and the Netherlands. Lancet 1986; 1: 100.
Seidell JC, Deurenberg P. Nieuwe internationaleaanbevelingen betreffende de diagnose en behandeling van een riskantevetverdeling. Ned Tijdschr Geneeskd1985; 129: 2321-2.
Nomenclature and criteria for diagnosis of ischemicheart disease. Report of the joint International Society and Federation ofCardiologyWorld Health Organization Task Force on standardization ofclinical nomenclature. Circulation 1979; 59: 607-9.
Een consensus over cholesterol?
De artikelen van Katan (1985; 2490-2) en Knuiman en Katan (1985; 2500-5) roepen bij mij een aantal vragen op die vrij zeker een gevolg zijn van het feit dat ik de literatuur over het overigens steeds boeiende cholesterol-onderwerp niet meer zo precies bijhoud resp. veroorzaakt worden door het feit dat ik almaar niet kan begrijpen waarom de zo sterk wisselende klinische en morfologische manifestatie van de ziekte telkens weer wordt verwaarloosd. 1
Mijn eerste vraag geldt het gegeven dat over het gehele leeftijdsgebied de cholesterolconcentraties van Nederlandse mannen en vrouwen hoger waren dan die van Amerikaanse; het duidelijkst gold dit voor mannen van middelbare leeftijd. Als dat zo is, en ik heb geen redenen aan deze gegevens te twijfelen, behoort dan volgens de kort samengevatte argumenten in het commentaar van Katan de incidentie van ‘ischemische hartziekten’ in Nederland niet hoger te zijn dan in de Verenigde Staten? En is het niet net andersom? Wordt overigens met ‘ischemische hartziekten’ hetzelfde bedoeld als met ‘coronariaziekte’ en met ‘coronariaziekte’ weer hetzelfde als met ‘hart- en vaatziekten’? Ik heb ernstige bezwaren tegen het door elkaar gebruiken van die drie termen, maar wellicht heeft de auteur er een bedoeling mee. Coronariaziekte verhoudt zich tot hart- en vaatziekten als paratyfus B tot koorts en diarree. Als de auteur zich afvraagt waarom er zoveel discussie is over het verband tussen cholesterol en ‘hart- en vaatziekten’, waarom wordt aan die discussie dan voorbijgegaan?
En ten slotte vraag ik mij af waarom collega Katan een vraagteken achter de titel van zijn artikel plaatst?
De opmerkingen van collega Meijler naar aanleiding van onze publikaties zijn zeer ter zake, en wij gaan er graag op in.
Allereerst de vergelijking tussen de Verenigde Staten en Nederland. Weliswaar is de sterfte aan ischemische hartziekten in de V.S. sterk teruggelopen, maar het niveau ligt er inderdaad nog steeds hoger dan in Nederland. Op grond van het cholesterolgehalte in serum in beide landen in de periode 1970-1980 zou men eerder het omgekeerde verwachten. Ook het sigarettengebruik lijkt in de V.S. niet hoger te liggen dan in ons land. Een recente goed gestandaardiseerde vergelijking van de bloeddrukken in de twee landen is niet voorhanden, maar spectaculaire verschillen zijn er vermoedelijk niet. De drie bekende risicofactoren leveren in dit geval dus geen uitsluitsel. Wat echter wél duidelijk verschilt is het vóórkomen van vetzucht. Amerikanen zijn gemiddeld een stuk dikker dan Nederlanders, en ernstige obesitas komt er twee- tot driemaal zo vaak voor als in ons land.1 Vetzucht zou een directe oorzaak van ischemische hartziekten kunnen zijn,2 en verder gaat vetzucht vaak gepaard met een lager HDL-cholesterolniveau, een hogere bloeddruk en een grotere kans op diabetes mellitus. Deze dragen alle drie bij tot een vergroot risico. Er kunnen natuurlijk nog andere factoren in de leefwijze van Amerikanen zijn die tot hartinfarcten en andere ischemische hartziekten leiden en die we nog niet met zekerheid hebben geïdentificeerd. We weten nog lang niet alles over de oorzaken van deze aandoeningen. Dat is echter geen reden om de wèl beschikbare kennis niet toe te passen.
Wat de terminologie betreft heb ik getracht mij te houden aan de internationale aanbevelingen.3 De term ‘ischemische hartziekten’ wordt gebruikt door de Wereldgezondheidsorganisatie, en ook door het CBS bij de classificatie van doodsoorzaken in Nederland. De Gezondheidsraad geeft de volgende definitie: ‘ischemische hartziekten (IHZ) vormen een groep van aandoeningen die gekarakteriseerd worden door een tekortschietende bloedvoorziening van het hart, waardoor zuurstoftekort van de hartspier kan ontstaan. De belangrijkste klinische manifestaties van IHZ zijn angina pectoris, hartinfarct, acute circulatiestilstand en decompensatio cordis.4 ’Ischaemic heart disease‘ en ’coronary heart disease‘ worden in de Angelsaksische literatuur als synoniemen van elkaar gebruikt.3 Ik heb dat in mijn stuk ook gedaan, waardoor het door mij oorspronkelijk gebruikte ’coronairlijden‘ door de redactie is vervangen door ’coronariaziekte‘. Als ’coronaire hartziekten‘ een nog betere vertaling is, zal ik deze graag voortaan gebruiken.
De term ‘hart- en vaatziekten’ omvat natuurlijk meer dan alleen ischemische hartziekten, al vormen deze laatste wel de grootste categorie. Het verband met cholesterol is voor ischemische hartziekten nu duidelijk aangetoond, en ik heb mij in mijn commentaar dan ook op deze categorie geconcentreerd. Het is echter aannemelijk dat cholesterol ook bij het ontstaan van andere categorieën van hart- en vaatziekten een rol speelt. Zoals de patiënt met familiaire hyperbètalipoproteïnemie (Fredrickson type IIa) ons heeft geleerd dat een hoog LDL-cholesterolgehalte ischemische hartziekten veroorzaakt, zo leert ons de patiënt met hyperlipoproteïnemie type III dat een ander cholesterolrijk deeltje, ?-VLDL, een perifere vaataandoening kan veroorzaken. Om de Gezondheidsraad nog eens te citeren: ‘Algemeen wordt aangenomen dat preventie van atherosclerose in principe de meest effectieve manier is om ischemische hartziekten te voorkomen. Omdat atherosclerose ook op andere plaatsen in het lichaam aanleiding kan geven tot ziekteverschijnselen (hersenen, benen, nieren) zouden met deze preventie ook andere volksgezondheidsbelangen gediend kunnen zijn’.4
Ten slotte: waarom een vraagteken achter de titel? Dat is omdat de massale preventie van ‘Absterbekrankheiten’ ingrijpende gevolgen zal hebben voor onze toekomstige wijze van leven en sterven; ik ben daar elders uitgebreider op ingegaan.5 Consensus klinkt voor mij als het voortijdig einde van een discussie die in feite nog niet is afgerond. Vandaar het vraagteken.
Meijler FL. Prevention of coronary heart disease: Acardiologist's view. In: Yu PN, Goodwin JF, eds. Progress in Cardiology,10. Philadelphia: Lea and Febiger, 1981: 44-63.
Rookus MA, Deurenberg P, Sonsbeek JMA van. Obesity inNorth America and the Netherlands. Lancet 1986; 1: 100.
Seidell JC, Deurenberg P. Nieuwe internationaleaanbevelingen betreffende de diagnose en behandeling van een riskantevetverdeling. Ned Tijdschr Geneeskd1985; 129: 2321-2.
Nomenclature and criteria for diagnosis of ischemicheart disease. Report of the joint International Society and Federation ofCardiologyWorld Health Organization Task Force on standardization ofclinical nomenclature. Circulation 1979; 59: 607-9.
Gezondheidsraad. Advies inzake epidemiologie enpreventie van ischemische hartziekten, 198416. 's-Gravenhage:Gezondheidsraad, 1984.
Katan MB. Is voorkomen beter dan genezen? Voeding 1986;47. Ter perse.