Rouwet, Van Egmond en Nijhuis concluderen in het beschreven onderzoek (1985; 2356-9) dat de McGill Pain Questionnaire (MPQ) onvoldoende in staat is te discrimineren tussen pijn en pijnbeïnvloedende factoren bij pijn na de operatie, gezien de matig hoge correlatiecoëfficiënten (r = 0,60-0,77) tussen de scores op de drie afzonderlijke subschalen van de MPQ. Dit oordeel acht ik iets voorbarig. Het blijft mogelijk dat de MPQ wel degelijk meerdere dimensies van de pijnervaring meet, maar dat de aan deze dimensies gerelateerde factoren bij deze patiëntengroep gelijktijdig optreden. De in dit onderzoek gevonden onverklaarde varianties van 41 tot 64 tussen de subschalen zijn niet zo erg laag en laten deze mogelijkheid open. Bovendien zijn er talrijke onderzoeken, waarbij de subschalen wel verschillende dimensies onderscheiden.1-5 Rouwet et al. hebben de MPQ niet samen met de Visual Analogue Scale (VAS) voor angst en algeheel welbevinden afgenomen. In verband met de opheldering van eventuele meerdere dimensies van de MPQ zou bepaling van de correlaties tussen de subschaalscores en de scores op de ‘triple VAS’ waardevolle informatie hebben kunnen opleveren.
Bij de ontwikkeling van de oorspronkelijke, Engelstalige, en de Finstalige versie van de MPQ hebben proefpersonen de groepsindeling van de adjectieven bepaald,67 waardoor de woorden hun plaats gekregen hebben in de subschalen. De Nederlandse versie is een vertaling. Vanwege semantische verschillen tussen Engels en Nederlands kan dit psychometrisch riskant zijn. Het opnieuw uitvoeren van een onderzoek naar de classificatie van pijnbeschrijvende woorden zou het discriminerende vermogen van een Nederlandse MPQ wellicht ten goede kunnen komen. Een dergelijk onderzoek wordt in Leiden door dr.W.A.van der Kloot, J.van der Mey en ondergetekende verricht.
Tot slot, wat bedoelen de auteurs met ‘... de voorspellende kracht van een meting bij twee zo brede onderzoeksgroepen is nauwelijks boven 50 ... ?’ Er kan niet bedoeld zijn wat men doorgaans de voorspellende waarde van een test noemt.8 Op grond van de gegevens uit tabel 5 en de aanname van een normale verdeling (afgeleid uit het gebruik van de t-toets) kan de lezer een schatting maken van de voorspellende waarden van de VAS-pijnscore met betrekking tot de analgeticabehoefte. Bij een ‘cutoff point’ van 7,0 op de VAS liggen de voorspellende waarden van een positieve en een negatieve VAS-uitslag voor de twee grootste groepen (b (afdeling) en c) tussen de 70 en 90.
Wij onderschrijven dat de MPQ wel degelijk enige discriminatie zou kunnen verschaffen tussen angst en pijn. Onze ervaring is klinisch echter teleurstellend, vandaar dat wij naar een andere methode gezocht hebben. De triple VAS geeft voor zover wij dat konden nagaan betere discriminatie. Daarboven komt dan nog dat de methode veel eenvoudiger en minder tijdrovend is voor de onderzoeker, maar vooral minder belastend voor de patiënt. Natuurlijk zou het harde bewijs dat de triple VAS beter discrimineert gemakkelijker geleverd zijn wanneer beide methoden tegelijk waren uitgevoerd, maar een dergelijk onderzoek heeft twee overduidelijke bezwaren: (1) de patiënt wordt nog meer belast; (2) het uitvoeren van een methode zou het resultaat van de tweede beïnvloeden. Het zou zeker wenselijk zijn om beide tests naast elkaar uit te voeren.
Of het magere resultaat van discriminatie te wijten is aan de vertaling is onwaarschijnlijk, maar misschien dat het onderzoek in Leiden duidelijkheid zal brengen. Overigens zijn vele van de in de vertaling gebruikte woorden ontleend aan een studie vooraf, waarin de patiënt gevraagd werd de pijn te omschrijven.
Inderdaad bedoelen wij met voorspellende kracht iets dat zeer dicht komt bij de voorspellende waarde, zoals (o.a.) beschreven door Rümke. Spreekt men gewoonlijk over de voorspellende waarde van een negatieve uitslag en die van een positieve uitslag afzonderlijk, wij duiden de voorspellende waarde van de beslissing (positief of negatief) aan. Dit is dus een gewogen gemiddelde van de twee genoemde grootheden, gewogen naar de prevalentie. Wanneer er sprake zou zijn van 50 is in feite de test waardeloos. Wij drukken de beperkte waarde van de test uit met ‘nauwelijks boven 50’. We kunnen ons voorstellen dat een berekening met de getallen uit tabel 5 percentages oplevert van 70 of meer, maar dan moet men zich realiseren dat men ten onrechte heeft aangenomen dat de prevalentie bekend is. (Ook door Verkes uit tabel 5 afgelezen?) Het ontbreken van een gouden standaard maakt ons voorzichtig. In de praktijk willen wij niet op grond van de uitslag van de triple VAS de beslissing nemen tot medicatie over te gaan. Onze suggestie is de verhouding van de uitslagen binnen de triple VAS te gebruiken om de aard van de medicatie eventueel aan te passen: men geeft bijv. een anxiolyticum in plaats vannaast een analgeticum. De beslissing tot medicatie kan onzes inziens simpelweg gebeuren op grond van de ‘medicatiebehoefte’ (door Verkes ook als gouden standaard genomen voor zijn berekening?). Het afgaan op medicatiebehoefte is zonder meer al een sterke verbetering ten opzichte van de algemene praktijk van pijnstillers voorgeschreven op vaste tijden.
R.J. Verkes
E. Rouwet
J. van Egmond
G.M.M. Nijhuis
Literatuur
Melzack R. Measurement of the dimensions of painexperience. A study of labor pain. In: Bromm B, ed. Pain measurement in man.Amsterdam: Elsevier, 1984: 341-8.
McCreary C, Turner J, Dawson E. Principal dimensions ofpain experience and psychological disturbance in chronic low back painpatients. Pain 1981; 11: 85-92.
Reading AE. A comparison of the McGill Pain Questionnairein chronic and acute pain. Pain 1982; 13: 185-92.
Chen ACN, Treede RD. The McGill Pain Questionnaire in theassessment of phasic and tonic experimental pain: Behavioral evaluation ofthe ‘pain inhibiting pain’ effect. Pain 1985; 22:67-79.
Melzack R, Wall PD, Tony CT. Acute pain in emergencyclinic: Latency of onset and descriptor patterns related to differentinjuries. Pain 1982; 14: 33-43.
Melzack R, Torgerson WS. On the language of pain.Anesthesiology 1971; 34: 50-9.
Ketovuori H, Pöntinen PJ. A pain vocabulary inFinnish – The Finnish pain questionnaire. Pain 1981; 11:247-53.
Analyse van pijnscoringsmethoden; het meten van en discrimineren tussen subjectieve gevoelens (pijn en angst)
Rouwet, Van Egmond en Nijhuis concluderen in het beschreven onderzoek (1985; 2356-9) dat de McGill Pain Questionnaire (MPQ) onvoldoende in staat is te discrimineren tussen pijn en pijnbeïnvloedende factoren bij pijn na de operatie, gezien de matig hoge correlatiecoëfficiënten (r = 0,60-0,77) tussen de scores op de drie afzonderlijke subschalen van de MPQ. Dit oordeel acht ik iets voorbarig. Het blijft mogelijk dat de MPQ wel degelijk meerdere dimensies van de pijnervaring meet, maar dat de aan deze dimensies gerelateerde factoren bij deze patiëntengroep gelijktijdig optreden. De in dit onderzoek gevonden onverklaarde varianties van 41 tot 64 tussen de subschalen zijn niet zo erg laag en laten deze mogelijkheid open. Bovendien zijn er talrijke onderzoeken, waarbij de subschalen wel verschillende dimensies onderscheiden.1-5 Rouwet et al. hebben de MPQ niet samen met de Visual Analogue Scale (VAS) voor angst en algeheel welbevinden afgenomen. In verband met de opheldering van eventuele meerdere dimensies van de MPQ zou bepaling van de correlaties tussen de subschaalscores en de scores op de ‘triple VAS’ waardevolle informatie hebben kunnen opleveren.
Bij de ontwikkeling van de oorspronkelijke, Engelstalige, en de Finstalige versie van de MPQ hebben proefpersonen de groepsindeling van de adjectieven bepaald,67 waardoor de woorden hun plaats gekregen hebben in de subschalen. De Nederlandse versie is een vertaling. Vanwege semantische verschillen tussen Engels en Nederlands kan dit psychometrisch riskant zijn. Het opnieuw uitvoeren van een onderzoek naar de classificatie van pijnbeschrijvende woorden zou het discriminerende vermogen van een Nederlandse MPQ wellicht ten goede kunnen komen. Een dergelijk onderzoek wordt in Leiden door dr.W.A.van der Kloot, J.van der Mey en ondergetekende verricht.
Tot slot, wat bedoelen de auteurs met ‘... de voorspellende kracht van een meting bij twee zo brede onderzoeksgroepen is nauwelijks boven 50 ... ?’ Er kan niet bedoeld zijn wat men doorgaans de voorspellende waarde van een test noemt.8 Op grond van de gegevens uit tabel 5 en de aanname van een normale verdeling (afgeleid uit het gebruik van de t-toets) kan de lezer een schatting maken van de voorspellende waarden van de VAS-pijnscore met betrekking tot de analgeticabehoefte. Bij een ‘cutoff point’ van 7,0 op de VAS liggen de voorspellende waarden van een positieve en een negatieve VAS-uitslag voor de twee grootste groepen (b (afdeling) en c) tussen de 70 en 90.
Wij onderschrijven dat de MPQ wel degelijk enige discriminatie zou kunnen verschaffen tussen angst en pijn. Onze ervaring is klinisch echter teleurstellend, vandaar dat wij naar een andere methode gezocht hebben. De triple VAS geeft voor zover wij dat konden nagaan betere discriminatie. Daarboven komt dan nog dat de methode veel eenvoudiger en minder tijdrovend is voor de onderzoeker, maar vooral minder belastend voor de patiënt. Natuurlijk zou het harde bewijs dat de triple VAS beter discrimineert gemakkelijker geleverd zijn wanneer beide methoden tegelijk waren uitgevoerd, maar een dergelijk onderzoek heeft twee overduidelijke bezwaren: (1) de patiënt wordt nog meer belast; (2) het uitvoeren van een methode zou het resultaat van de tweede beïnvloeden. Het zou zeker wenselijk zijn om beide tests naast elkaar uit te voeren.
Of het magere resultaat van discriminatie te wijten is aan de vertaling is onwaarschijnlijk, maar misschien dat het onderzoek in Leiden duidelijkheid zal brengen. Overigens zijn vele van de in de vertaling gebruikte woorden ontleend aan een studie vooraf, waarin de patiënt gevraagd werd de pijn te omschrijven.
Inderdaad bedoelen wij met voorspellende kracht iets dat zeer dicht komt bij de voorspellende waarde, zoals (o.a.) beschreven door Rümke. Spreekt men gewoonlijk over de voorspellende waarde van een negatieve uitslag en die van een positieve uitslag afzonderlijk, wij duiden de voorspellende waarde van de beslissing (positief of negatief) aan. Dit is dus een gewogen gemiddelde van de twee genoemde grootheden, gewogen naar de prevalentie. Wanneer er sprake zou zijn van 50 is in feite de test waardeloos. Wij drukken de beperkte waarde van de test uit met ‘nauwelijks boven 50’. We kunnen ons voorstellen dat een berekening met de getallen uit tabel 5 percentages oplevert van 70 of meer, maar dan moet men zich realiseren dat men ten onrechte heeft aangenomen dat de prevalentie bekend is. (Ook door Verkes uit tabel 5 afgelezen?) Het ontbreken van een gouden standaard maakt ons voorzichtig. In de praktijk willen wij niet op grond van de uitslag van de triple VAS de beslissing nemen tot medicatie over te gaan. Onze suggestie is de verhouding van de uitslagen binnen de triple VAS te gebruiken om de aard van de medicatie eventueel aan te passen: men geeft bijv. een anxiolyticum in plaats vannaast een analgeticum. De beslissing tot medicatie kan onzes inziens simpelweg gebeuren op grond van de ‘medicatiebehoefte’ (door Verkes ook als gouden standaard genomen voor zijn berekening?). Het afgaan op medicatiebehoefte is zonder meer al een sterke verbetering ten opzichte van de algemene praktijk van pijnstillers voorgeschreven op vaste tijden.
Melzack R. Measurement of the dimensions of painexperience. A study of labor pain. In: Bromm B, ed. Pain measurement in man.Amsterdam: Elsevier, 1984: 341-8.
McCreary C, Turner J, Dawson E. Principal dimensions ofpain experience and psychological disturbance in chronic low back painpatients. Pain 1981; 11: 85-92.
Reading AE. A comparison of the McGill Pain Questionnairein chronic and acute pain. Pain 1982; 13: 185-92.
Chen ACN, Treede RD. The McGill Pain Questionnaire in theassessment of phasic and tonic experimental pain: Behavioral evaluation ofthe ‘pain inhibiting pain’ effect. Pain 1985; 22:67-79.
Melzack R, Wall PD, Tony CT. Acute pain in emergencyclinic: Latency of onset and descriptor patterns related to differentinjuries. Pain 1982; 14: 33-43.
Melzack R, Torgerson WS. On the language of pain.Anesthesiology 1971; 34: 50-9.
Ketovuori H, Pöntinen PJ. A pain vocabulary inFinnish – The Finnish pain questionnaire. Pain 1981; 11:247-53.
Rümke ChrL. Kanttekeningen over de gevoeligheid, despecificiteit en de voorspellende waarde van diagnostische tests.Ned Tijdschr Geneeskd 1983; 127:556-61.