Plaatsing van een endoprothese in de galwegen is een waardevolle aanwinst voor de palliatie van maligne galwegobstructies bij patiënten die beter niet geopereerd kunnen worden, maar het kan geen panacee zijn voor de meeste patiënten met een pancreaskopcarcinoom, zoals de collegae Kalsbeek (1986;117-20) en Huibregtse et al. (1986;120-3) suggereren. Pancreaskopcarcinoom uit zich in obstructie-icterus, duodenumobstructie en pijn. Alleen met een operatie kunnen deze drie symptomen doeltreffend palliatief behandeld worden en kan 5 van de patiënten genezen.
Vergelijking van de bevindingen van Kalsbeek en van Huibregtse et al. met operatieve respectievelijk endoscopische behandeling wijst daar dan ook op. In Kalsbeeks onderzoek is één vergeefse laparotomie verricht (2). Plaatsing van een endoprothese is echter bij ca. 10 van de patiënten technisch niet mogelijk. De sterfte in de eerste maand na aanleg van een biliodigestieve anastomose bedraagt 14, na plaatsing van een endoprothese is dit 9,5, toch niet zo'n groot verschil als vermeld door Obertop in zijn commentaar (1986;100-2). Cholangitis en recidief van icterus komen na choledochojejunostomie weinig voor, doch werden bij 37,5 van de patiënten met een endoprothese gezien. Duodenumobstructie treedt op bij een vierde van de patiënten, zoals Kalsbeek en Meincke et al. vermelden,1 is alleen operatief te verhelpen, maar werd bij de endoscopische behandeling door patiëntenselectie weinig gezien. De overlevingsduur van 6 à 7 maanden is vrijwel gelijk aan de mediane overleving van 5 maanden, die na endoscopische galweg-intubatie werd bereikt. Als beide patiëntengroepen vergelijkbaar zouden zijn, volgt ook uit deze gegevens dat choledochojejunostomie met gastro-enterostomie, eventueel aangevuld met splanchnicusblokkade, een betere palliatie geeft dan endoscopische intubatie, maar ten koste van een iets hogere operatiesterfte. De vraag is echter of Huibregtse et al. alleen pancreaskopcarcinomen hebben behandeld. Slechts bij 25 van hun patiënten werd de diagnose histologisch of cytologisch bevestigd. Preoperatieve diagnostiek, hoe geavanceerd ook, kan een klein pancreaskopcarcinoom niet met zekerheid onderscheiden van een distaal choledochus- of papilcarcinoom, goedaardige tumor of chronische ontsteking van het papil- en pancreaskopgebied. Percutane punctie onder echoscopische controle kan in 90 de diagnose pancreaskopcarcinoom bevestigen, zoals Huibregtse et al. schrijven, maar alleen als dat aanwezig is en dat is bij 75 van hun patiënten niet zeker.
Bij een tumor van beperkte omvang in het pancreaskopgalweggebied zijn chirurgische exploratie en histologisch onderzoek aangewezen, zo mogelijk gevolgd door een curatieve resectie en anders door een maximaal palliatieve ingreep. Pancreatoduodenectomie kan volgens Obertop met 10 operatiesterfte uitgevoerd worden. Bij pancreaskopcarcinoom wordt daarmee een 5-jaarsoverleving van 5 en een gemiddelde overlevingsduur van 14 maanden bereikt, bij peri-ampullaire carcinomen zijn deze getallen 30 resp. 22 maanden.2 De resultaten van palliatieve behandeling zijn hierboven vermeld en bij benigne afwijkingen is operatieve behandeling in principe curatief. Endoscopische galweg-intubatie is geïndiceerd bij patiënten met een gemetastaseerde of lokaal ver doorgegroeide tumor, met een hoog operatierisico of met een hoge leeftijd.
De beste behandeling die deze patiënten gegeven kan worden, is nog steeds meestal een operatieve, hoe mager de resultaten hiervan op zich zelf ook zijn. Door de chirurgische mogelijkheden ter behandeling van genoemde aandoeningen op te geven voor een endoscopische behandeling van het belangrijkste symptoom van die aandoeningen, hoe bekwaam en vaak door Huibregtse et al. uitgevoerd dan ook, dreigt het kind met het badwater weggegooid te worden.
Collega Boerma benadrukt nogmaals dat curatieve resectie de beste behandeling is van het pancreaskopcarcinoom. Helaas is dit zelden mogelijk, aangezien de tumorgroei meestal te ver is voortgeschreden, of een slechte algemene toestand of hoge leeftijd van de patiënt verhoogt het operatierisico te zeer. Voor de meeste patiënten met een pancreaskopcarcinoom is daarom palliatieve behandeling aangewezen. Voor een endoscopische palliatie kan worden gekozen wegens de geringe belasting voor de patiënt en wegens sterfte als gevolg van de ingreep, zoals Huibregtse et al. laten zien. De aanwezigheid van een gastro-intestinale obstructie of noodzaak om een histologisch bewijs voor de diagnose te verkrijgen, zijn argumenten om palliatie langs chirurgische weg te verrichten, vooral bij een tamelijk lange levensverwachting. Bijdragen zoals die van Huibregtse et al. en van Kalsbeek kunnen ons helpen bij een dergelijke moeilijke keuze.
E.J. Boerma
H. Obertop
Literatuur
Meincke WB, Twomey PL, Guernsey JM, Frey CF, et al.Gastric outlet obstruction after palliative surgery for cancer of head ofpancreas. Arch Surg 1983; 118: 550-3.
Hoitsma HFW. De chirurgische behandeling van hetadenocarcinoom van het duodeno-pancreas. Amsterdam: 1977.Proefschrift.
Behandeling van patiënten met pancreaskopcarcinoom
Plaatsing van een endoprothese in de galwegen is een waardevolle aanwinst voor de palliatie van maligne galwegobstructies bij patiënten die beter niet geopereerd kunnen worden, maar het kan geen panacee zijn voor de meeste patiënten met een pancreaskopcarcinoom, zoals de collegae Kalsbeek (1986;117-20) en Huibregtse et al. (1986;120-3) suggereren. Pancreaskopcarcinoom uit zich in obstructie-icterus, duodenumobstructie en pijn. Alleen met een operatie kunnen deze drie symptomen doeltreffend palliatief behandeld worden en kan 5 van de patiënten genezen.
Vergelijking van de bevindingen van Kalsbeek en van Huibregtse et al. met operatieve respectievelijk endoscopische behandeling wijst daar dan ook op. In Kalsbeeks onderzoek is één vergeefse laparotomie verricht (2). Plaatsing van een endoprothese is echter bij ca. 10 van de patiënten technisch niet mogelijk. De sterfte in de eerste maand na aanleg van een biliodigestieve anastomose bedraagt 14, na plaatsing van een endoprothese is dit 9,5, toch niet zo'n groot verschil als vermeld door Obertop in zijn commentaar (1986;100-2). Cholangitis en recidief van icterus komen na choledochojejunostomie weinig voor, doch werden bij 37,5 van de patiënten met een endoprothese gezien. Duodenumobstructie treedt op bij een vierde van de patiënten, zoals Kalsbeek en Meincke et al. vermelden,1 is alleen operatief te verhelpen, maar werd bij de endoscopische behandeling door patiëntenselectie weinig gezien. De overlevingsduur van 6 à 7 maanden is vrijwel gelijk aan de mediane overleving van 5 maanden, die na endoscopische galweg-intubatie werd bereikt. Als beide patiëntengroepen vergelijkbaar zouden zijn, volgt ook uit deze gegevens dat choledochojejunostomie met gastro-enterostomie, eventueel aangevuld met splanchnicusblokkade, een betere palliatie geeft dan endoscopische intubatie, maar ten koste van een iets hogere operatiesterfte. De vraag is echter of Huibregtse et al. alleen pancreaskopcarcinomen hebben behandeld. Slechts bij 25 van hun patiënten werd de diagnose histologisch of cytologisch bevestigd. Preoperatieve diagnostiek, hoe geavanceerd ook, kan een klein pancreaskopcarcinoom niet met zekerheid onderscheiden van een distaal choledochus- of papilcarcinoom, goedaardige tumor of chronische ontsteking van het papil- en pancreaskopgebied. Percutane punctie onder echoscopische controle kan in 90 de diagnose pancreaskopcarcinoom bevestigen, zoals Huibregtse et al. schrijven, maar alleen als dat aanwezig is en dat is bij 75 van hun patiënten niet zeker.
Bij een tumor van beperkte omvang in het pancreaskopgalweggebied zijn chirurgische exploratie en histologisch onderzoek aangewezen, zo mogelijk gevolgd door een curatieve resectie en anders door een maximaal palliatieve ingreep. Pancreatoduodenectomie kan volgens Obertop met 10 operatiesterfte uitgevoerd worden. Bij pancreaskopcarcinoom wordt daarmee een 5-jaarsoverleving van 5 en een gemiddelde overlevingsduur van 14 maanden bereikt, bij peri-ampullaire carcinomen zijn deze getallen 30 resp. 22 maanden.2 De resultaten van palliatieve behandeling zijn hierboven vermeld en bij benigne afwijkingen is operatieve behandeling in principe curatief. Endoscopische galweg-intubatie is geïndiceerd bij patiënten met een gemetastaseerde of lokaal ver doorgegroeide tumor, met een hoog operatierisico of met een hoge leeftijd.
De beste behandeling die deze patiënten gegeven kan worden, is nog steeds meestal een operatieve, hoe mager de resultaten hiervan op zich zelf ook zijn. Door de chirurgische mogelijkheden ter behandeling van genoemde aandoeningen op te geven voor een endoscopische behandeling van het belangrijkste symptoom van die aandoeningen, hoe bekwaam en vaak door Huibregtse et al. uitgevoerd dan ook, dreigt het kind met het badwater weggegooid te worden.
Collega Boerma benadrukt nogmaals dat curatieve resectie de beste behandeling is van het pancreaskopcarcinoom. Helaas is dit zelden mogelijk, aangezien de tumorgroei meestal te ver is voortgeschreden, of een slechte algemene toestand of hoge leeftijd van de patiënt verhoogt het operatierisico te zeer. Voor de meeste patiënten met een pancreaskopcarcinoom is daarom palliatieve behandeling aangewezen. Voor een endoscopische palliatie kan worden gekozen wegens de geringe belasting voor de patiënt en wegens sterfte als gevolg van de ingreep, zoals Huibregtse et al. laten zien. De aanwezigheid van een gastro-intestinale obstructie of noodzaak om een histologisch bewijs voor de diagnose te verkrijgen, zijn argumenten om palliatie langs chirurgische weg te verrichten, vooral bij een tamelijk lange levensverwachting. Bijdragen zoals die van Huibregtse et al. en van Kalsbeek kunnen ons helpen bij een dergelijke moeilijke keuze.
Meincke WB, Twomey PL, Guernsey JM, Frey CF, et al.Gastric outlet obstruction after palliative surgery for cancer of head ofpancreas. Arch Surg 1983; 118: 550-3.
Hoitsma HFW. De chirurgische behandeling van hetadenocarcinoom van het duodeno-pancreas. Amsterdam: 1977.Proefschrift.