Enkele kanttekeningen bij de perispinale toediening van farmaca

Graag zouden wij willen reageren op het commentaar van de collegae Roos et al. (1986;59-61). Wij zijn het geheel eens met de auteurs dat op theoretische basis diverse eisen kunnen worden gesteld aan de perispinale toediening van geneesmiddelen. Het gaat hierbij vooral om de afwezigheid van hulpstoffen en conserveermiddelen en een optimale pH van 5-8.1 Voor de praktijk is dit niet altijd haalbaar in verband met stabiliteit van de farmaca. Toch worden oplossingen met een afwijkende pH veelvuldig toegepast.

1. De epidurale toediening van commercieel verkrijgbare of zelfbereide lokale anaesthetica zonder of met adrenaline. 2

Lokale anaesthetica met adrenaline bevattende oplossingen oxyderen en derhalve wordt aan deze oplossingen natriumpyrosulfiet (0,1) als anti-oxydans toegevoegd. Terwille van de stabiliteit van het adrenaline hebben deze oplossingen een relatief lage pH (gemiddeld 3,5-4,0). Het inspuiten van dit mengsel in de epidurale ruimte wordt door de patiënt als zeer pijnlijk ervaren. Het is om deze reden dat wij in navolging van Bromage de adrenaline kort voor gebruik aan een oplossing van lokale anaesthetica toevoegen.

2. Epiduraal toe te dienen opiaten worden dikwijls gemengd met glucose-oplossingen van 5, die in de praktijk ook een pH hebben van minder dan 4,5.3

Gaarne zouden wij van de auteurs vernemen of wij uit hun kanttekeningen mogen concluderen dat het perispinaal toedienen van deze oplossingen niet langer geïndiceerd is. Daarnaast zijn wij van mening dat het vermelden van uitsluitend een zuurgraad zonder inzicht in de buffercapaciteit van de oplossing een enigszins vertekend beeld geeft.

Wij danken de collegae De Lange en Van Loenen voor hun reactie en interessante vragen.

1. Wij zijn van mening dat het perispinaal toedienen van lokale anaesthetica mèt epinefrine (adrenaline) niet langer geïndiceerd is. Behalve de in het artikel reeds genoemde hemodynamische veranderingen zijn de volgende punten eveneens van belang:

– Toevoeging van epinefrine aan lidocaïne en bupivacaïne leidt waarschijnlijk niet tot de verwachte verlenging van de werkingsduur na perispinale toediening.1-4

– Ofschoon de pH van het lokale anaestheticum met epinefrine bereid volgens Bromage compatibel is met liquor wordt ook met deze methode natriummetabisulfiet aan de patiënt toegediend.

– Wegens de kans op het maken van vergissingen bij het zelf toevoegen van epinefrine aan een lokaal anaestheticum (en de ernstige consequenties die overdosering kan hebben) moet deze methode worden afgeraden.1

Het in ons artikel niet vermelde preparaat Citanest bevat het conserveermiddel methylparahydroxybenzoaat.

2. Het mengen van opiaten met glucose 5 impliceert over het algemeen dat een pH verkregen wordt van minder dan 4,5. Wanneer opiaten worden gemengd met NaCl 0,9 worden isotone oplossingen bereid met een acceptabele pH.

Onlangs is in de apotheek van het Dijkzigt-ziekenhuis een methode ingevoerd waarbij aseptisch morfine (ampullen: 1 ml= 10 mg) wordt toegevoegd aan 50 ml NaCl 0,9 in een steriel infuusflesje. De pH van de aldus bereide oplossing bedraagt 5-6. Deze methode, die zowel binnen als buiten het ziekenhuis bij patiënten met een maligne aandoening wordt toegepast, blijkt zeer zelden (0,25) een contaminatie in de fles te veroorzaken. (De patiënten liepen daarbij geen bacteriële besmetting op.)

Wij zijn het met de collegae De Lange en Van Loenen eens dat het uitsluitend vermelden van de zuurgraad zonder inzicht in de buffercapaciteit van de oplossing een vertekend beeld kan geven. Zolang echter nog onvoldoende onderzoek is verricht naar de bufferende werking van de epidurale en intrathecale vloeistof is het gewenst dat injectievloeistoffen voor perispinale toediening een pH van 5-7 hebben.