Niet-invasieve diagnostiek van perifere arteriële aandoeningen; het vaatlaboratorium

Gaarne wil ik reageren op het ‘Onderzoek van de extracraniële cerebrale arteriën’ in het artikel van collega Buth (1985;2343-9).

1. Collega Buth schrijft dat ‘het niet-invasieve onderzoek thans op grote schaal geaccepteerd’ is; maar het is goed te bedenken dat dit nog niet wil zeggen dat dit onderzoek bewezen is nuttig te zijn met betrekking tot de behandeling van patiënten met ischemische cerebrale stoornissen.

2. De zin ‘het opsporen van deze afwijkingen moet dan ook van groot belang worden geacht’, suggereert dat een carotisafwijking geopereerd dient te worden. Het nut van desobstructie van de A. carotis interna is tot op heden echter geenszins voldoende aangetoond.1 Het wachten is op de uitkomsten van de ‘European carotid surgery trial’. Derhalve lijkt het vooralsnog aangewezen terughoudend te zijn met carotisoperaties, tenzij deze verricht worden in het kader van het genoemde onderzoek.

3. Collega Buth citeert Breslau en zegt dat met de duplex-methode stenosen met een diameterreductie vanaf 5 betrouw baar kunnen worden aangetoond.2 Dit kan men echter niet concluderen met betrekking tot stenosen met een diameterreductie van 5-15: van de 37 angiografisch aangetoonde carotisstenosen in deze categorie werden er slechts 17 als zodanig met de duplex-methode vastgesteld. Ook anderen vonden een onvoldoende betrouwbaarheid van deze methode ten aanzien van het vaststellen van stenosen van lage graad, afgezien nog van het onderscheid tussen normaal en geringe afwijkingen.34

4. Een causaal verband tussen ‘niet-focale – veelal vage – symptomen’ en het hebben van een niet-invasief opgespoorde carotisstenose, is naar mijn weten nooit aangetoond. Waarom dan angiografie doen? Bij patiënten met vage klachten brengt het niet-invasieve onderzoek de arts blijkbaar op een dwaalspoor. Het kan beter achterwege gelaten worden.

5. Het nut van carotisendarteriëctomie bij patiënten met een niet-invasief opgespoorde carotisstenose is nooit aangetoond. Het is mogelijk dat mensen met een in de tijd toenemende stenose een gering toegenomen kans op een ischemisch gebeuren hebben, maar het is zeer onaannemelijk dat operatie de prognose verbetert. Er is derhalve geen plaats voor profylactische carotisendarteriëctomie bij personen zonder klachten.5-7 Er is daarom geen indicatie om met het Doppler-apparaat mogelijke carotisafwijkingen te gaan opsporen bij mensen zonder klachten.

De huidige technische stand van zaken en het feit dat de waarde van eventuele carotischirurgie onvoldoende duidelijk is, nopen mijns inziens tot terughoudendheid ten aanzien van het klinische gebruik van niet-invasief onderzoek.

Wij danken collega Lodder voor zijn kritische reactie, aangezien dit een gelegenheid biedt een aantal punten nader te belichten. Onzes inziens is ruimschoots bewezen dat met behulp van het niet-invasieve vaatlaboratoriumonderzoek van de halsslagaders een aantal patiëntencategorieën met een verhoogde kans op cerebrale uitvalverschijnselen betrouwbaar kan worden geïdentificeerd. Stenosen van hoge graad, progressie van stenotische afwijkingen, bepaalde samenstelling van de atherosclerotische plaques en het aangetast zijn van verscheidene halsvaten zijn alle aangetoond vaker samen te gaan met het ontstaan van verschijnselen van cerebrale ischemie, waarbij de kans op uitvalverschijnselen 8 tot 30 per jaar bleek te bedragen.1-5 Wij menen dat deze cijfers voor zich spreken waar het de mogelijkheden betreft patiënten met verhoogde kans op een ongunstig natuurlijk beloop, door middel van vaatlaboratoriumonderzoek te onderscheiden. Of en wanneer carotisendarteriëctomie in de categorie zonder symptomen dient te worden toegepast, is het onderwerp van enkele in gang zijnde onderzoekingen in de Verenigde Staten.

Collega Lodder beveelt ‘vooralsnog terughoudendheid’ aan ten aanzien van het verrichten van een carotisendarteriëctomie op indicatie van transient ischaemic attacks (TIA's). Zowel de ‘Extracranial arterial occlusion joint study’ als de ‘Mayo Clinic’ vermeldt een daling van 66 in cerebrovasculaire accidenten (CVA's) na ongecompliceerde carotisendarteriëctomie.67 De belangrijkste consequentie van het nieuwe, naar huidige maatstaven statistisch verantwoorde, Europese onderzoek lijkt ons dan ook dat dit wellicht de standaard zal kunnen aangeven voor een maximaal toelaatbaar complicatiepercentage van de chirurgische behandeling. In de tussenliggende periode lijkt het ons wenselijk patiënten met symptomen chirurgisch te behandelen onder de voorwaarden als samengevat door Barnett et al.8 De mogelijkheid van toetsing van de chirurgische resulaten door niet bij de behandeling betrokken collegae vormt een wezenlijk onderdeel van deze voorwaarden.

Bij niet-focale symptomen wordt bij 20 van de met de duplex-methode onderzochte patiënten een hemodynamisch belangrijke stenose gevonden, terwijl na de carotisendarteriëctomie de symptomen in deze categorie in 73 van de gevallen volledig verdwijnen.910

Ten aanzien van de opmerking over de betrouwbaarheid van de diagnose van minimale stenosen verbaast het ons dat collega Lodder uitkomsten citeert die verkregen werden met een ‘medium focus scanhead’. In het desbetreffende proefschrift wordt duidelijk geconcludeerd dat voor het vaststellen van minimaal aangetaste carotiden (5-15 diameterreductie) een ‘short focus scanhead’ betere resultaten biedt; slechts 1 van de 13 patiënten werd foutief als normaal geclassificeerd.11 Overigens zijn de mogelijkheden van de duplex-apparatuur ook wat dit facet betreft sedert 1982 aanmerkelijk toegenomen.12