Wat is de waarde van de carotis-endarteriëctomie?

De auteurs van dit artikel zijn van mening dat alleen prospectief gerandomiseerd onderzoek naar het nut van een carotis-operatie kan uitmaken of een dergelijke ingreep te rechtvaardigen is (1985;2147-9). De resultaten van prospectieve onderzoekingen van het natuurlijke beloop van carotis-afwijkingen, de samenstelling van het atherosclerotische letsel en het compensatoire vermogen van collaterale cerebrale circulatie worden de lezer bewust onthouden. Dit is te betreuren, omdat uit deze onderzoekingen is gebleken dat deze factoren in belangrijke mate het risico bepalen van toekomstige tijdelijke of blijvende cerebrale uitvalverschijnselen.12

De genoemde factoren kunnen tegenwoordig vaak nauwkeuriger met niet-invasieve diagnostiek beoordeeld worden dan met angiografie. De kans op complicaties van deze nieuwe vormen van diagnostiek is zeer gering. Uit de resultaten van de diverse onafhankelijk van elkaar uitgevoerde prospectieve onderzoekingen blijkt dat asymptomatische patiënten in een goede conditie, met een ernstige niet-gecalcificeerde carotis-stenose en een slecht ontwikkeld collateraal cerebraal vermogen een zeer hoge kans hebben op tijdelijk en (of) blijvende cerebrale uitvalverschijnselen.1-4 Totdat het tegendeel bewezen is, lijkt het daarom verstandig om in elk geval deze groep patiënten een carotis-desobstructie niet te onthouden. Helaas zal de European Carotid Surgery Trial vele vragen over deze risicofactoren onbeantwoord laten en meer gericht zijn op de ‘grootste gemene deler’ dan op het identificeren van subgroepen met specifieke indicaties en risico's.

Binnen de grote groep van patiënten met carotis-afwijkingen nemen de asymptomatische afwijkingen een kleine plaats in. Een nog kleiner deel daarvan voldoet aan de door Van Dijk, Meijer en Moll genoemde criteria op grond waarvan hun een operatie niet onthouden zou mogen worden. Binnen de grote groep van ziekenhuizen waar patiënten terechtkomen, zijn er maar enkele die beschikken over de (kostbare) apparatuur die nodig is voor de non-invasieve diagnostische onderzoeken. Kortom, deze discussie gaat over een hele kleine subgroep van de grote groep patiënten over wie ons artikel handelde. Aangezien dezelfde argumenten en dezelfde onderzoekingen worden aangehaald als in de ingezonden mededeling van de collegae Eikelboom et al. (1986;227-8), willen wij graag verwijzen naar de beantwoording daarvan. De genoemde onderzoekingen hebben (nog) niets bewezen.

Zelfs indien op langere termijn zou blijken dat de schrijvers wel gelijk hebben (de grote prospectieve onderzoekingen worden steeds meer als noodzaak gevoeld), dan doet dat op dit moment niets af aan ons commentaar. Tegen die tijd zullen wij (gezamenlijk?) een nieuw commentaar schrijven.