Met grote belangstelling las ik het artikel van R.I.HogenEsch en M.J.Staal over het belang van een vroege diagnostiek bij tumoren van de cauda equina (1985;2170-3). Zij stellen terecht dat er onnodig veel tijd verloren gaat tussen het ontstaan van de klachten en het ogenblik van de diagnose. Spijtig genoeg hebben ze tijdens hun uiteenzetting de kans niet gegrepen om ons te leren hoe een vroegtijdige diagnose wèl gesteld kan worden. Bovendien schrijven ze dat: ‘wanneer de caudatumor zich alleen manifesteert door pijn, kan de differentiaaldiagnose met een hernia nuclei pulposi erg moeilijk zijn en volgens sommigen zelfs onmogelijk’. Met andere woorden: een vroegtijdige diagnose kan alleen gesteld worden door middel van gesofisticeerde onderzoekingen zoals caudografie en computertomografie. De arme practicus (huisarts, neuroloog of orthopeed) heeft eens te meer de keuze tussen het laten uitvoeren van gesofisticeerde, dure, en niet altijd ongevaarlijke onderzoeken en het hopen dat ‘het wel geen tumor zal zijn’. Dit is een situatie die zich zeer dikwijls, ook op andere specialistische terreinen, voordoet, en die naar mijn mening voortspruit uit het feit dat we ons klinisch denken ingeruild hebben voor technische bekwaamheden. Ook tijdens de opleiding wordt het klinische vakmanschap verwaarloosd, en wordt te sterk de nadruk gelegd op labo's en protocols, waardoor bij de practici een vals gevoel van veiligheid wordt gecreëerd: ‘Er is niets aan de hand, want de radiografieën en de EMG's zijn negatief’. Ik ben er nochtans van overtuigd dat, voornamelijk op orthopedisch gebied, accurater en veiliger diagnosen worden gesteld met een gedegen klinisch onderzoek dan met zware apparatuur.
Voor de differentiële diagnose tussen een caudale tumor en een hernia nuclei pulposi (HNP) zijn concreet van belang:
1. Het zich ontwikkelen van de pijnklachten. HNP ontstaat bijna steeds als rugpijn of gluteale pijn, en zal progressief of plotseling veranderen in radiculaire pijn. Anamnestisch is er dus sprake van een zich verplaatsende pijn bij toename van de klachten. Een tumor daarentegen is meestal een constant groeiende zaak, waardoor de pijn progressief uitbreidt. Dus een migrerende pijn (hernia) en opzichte van een expanderende pijn (tumor).
2. Het langdurige bestaan van wortelpijn. De meeste HNP hebben een spontaan herstel na 6 tot 12 maanden. Een te langdurige wortelpijn is dus ‘verdacht’.
3. De discrepantie tussen symptomen en tekens. Anamnestisch is er sprake van flinke pijn, nachtelijke pijn en pijn bij drukverhoging. Bij een HNP moet bij dergelijke ernstige symptomen een flinke bewegingsbeperking van de lumbale wervelkolom gevonden worden, meestal volgens een asymmetrisch patroon. Vinden we geen bewegingsbeperking, of alleen een flexiebeperking als gevolg van het buigen met een rigide rug, dan hebben wij klaarblijkelijk te maken met een sterke discrepantie tussen de ernstige symptomen en de milde tekens bij het klinisch onderzoek. We zullen eens te meer op onze hoede zijn.
4. Een uitgebreide parese van 2 of meer wortels, of een bilaterale uitval is geen discusletsel, totdat het tegendeel bewezen wordt.
Een clinicus die tijdens de ondervraging en het lichamelijk onderzoek met een van deze 4 verschijnselen te maken krijgt, zal niet aarzelen zijn patiënt door middel van computertomografie en caudografie grondig te onderzoeken.
Tumoren van de cauda equina: het belang van vroege diagnostiek
Met grote belangstelling las ik het artikel van R.I.HogenEsch en M.J.Staal over het belang van een vroege diagnostiek bij tumoren van de cauda equina (1985;2170-3). Zij stellen terecht dat er onnodig veel tijd verloren gaat tussen het ontstaan van de klachten en het ogenblik van de diagnose. Spijtig genoeg hebben ze tijdens hun uiteenzetting de kans niet gegrepen om ons te leren hoe een vroegtijdige diagnose wèl gesteld kan worden. Bovendien schrijven ze dat: ‘wanneer de caudatumor zich alleen manifesteert door pijn, kan de differentiaaldiagnose met een hernia nuclei pulposi erg moeilijk zijn en volgens sommigen zelfs onmogelijk’. Met andere woorden: een vroegtijdige diagnose kan alleen gesteld worden door middel van gesofisticeerde onderzoekingen zoals caudografie en computertomografie. De arme practicus (huisarts, neuroloog of orthopeed) heeft eens te meer de keuze tussen het laten uitvoeren van gesofisticeerde, dure, en niet altijd ongevaarlijke onderzoeken en het hopen dat ‘het wel geen tumor zal zijn’. Dit is een situatie die zich zeer dikwijls, ook op andere specialistische terreinen, voordoet, en die naar mijn mening voortspruit uit het feit dat we ons klinisch denken ingeruild hebben voor technische bekwaamheden. Ook tijdens de opleiding wordt het klinische vakmanschap verwaarloosd, en wordt te sterk de nadruk gelegd op labo's en protocols, waardoor bij de practici een vals gevoel van veiligheid wordt gecreëerd: ‘Er is niets aan de hand, want de radiografieën en de EMG's zijn negatief’. Ik ben er nochtans van overtuigd dat, voornamelijk op orthopedisch gebied, accurater en veiliger diagnosen worden gesteld met een gedegen klinisch onderzoek dan met zware apparatuur.
Voor de differentiële diagnose tussen een caudale tumor en een hernia nuclei pulposi (HNP) zijn concreet van belang:
1. Het zich ontwikkelen van de pijnklachten. HNP ontstaat bijna steeds als rugpijn of gluteale pijn, en zal progressief of plotseling veranderen in radiculaire pijn. Anamnestisch is er dus sprake van een zich verplaatsende pijn bij toename van de klachten. Een tumor daarentegen is meestal een constant groeiende zaak, waardoor de pijn progressief uitbreidt. Dus een migrerende pijn (hernia) en opzichte van een expanderende pijn (tumor).
2. Het langdurige bestaan van wortelpijn. De meeste HNP hebben een spontaan herstel na 6 tot 12 maanden. Een te langdurige wortelpijn is dus ‘verdacht’.
3. De discrepantie tussen symptomen en tekens. Anamnestisch is er sprake van flinke pijn, nachtelijke pijn en pijn bij drukverhoging. Bij een HNP moet bij dergelijke ernstige symptomen een flinke bewegingsbeperking van de lumbale wervelkolom gevonden worden, meestal volgens een asymmetrisch patroon. Vinden we geen bewegingsbeperking, of alleen een flexiebeperking als gevolg van het buigen met een rigide rug, dan hebben wij klaarblijkelijk te maken met een sterke discrepantie tussen de ernstige symptomen en de milde tekens bij het klinisch onderzoek. We zullen eens te meer op onze hoede zijn.
4. Een uitgebreide parese van 2 of meer wortels, of een bilaterale uitval is geen discusletsel, totdat het tegendeel bewezen wordt.
Een clinicus die tijdens de ondervraging en het lichamelijk onderzoek met een van deze 4 verschijnselen te maken krijgt, zal niet aarzelen zijn patiënt door middel van computertomografie en caudografie grondig te onderzoeken.