Een familie met veneuze trombose en erfelijke antitrombine III-deficiëntie

Ik heb met belangstelling kennis genomen van het artikel van Michiels et al. over de familiaire antitrombine III-deficiëntie (1986;28-31). Ik zou echter een kanttekening willen plaatsen bij de behandeling van veneuze trombose met betrekking tot het optreden van het posttrombotische syndroom.

Er wordt een patiënte beschreven die 3 weken post partum een ‘wat dikker’ rechterbeen kreeg, dat na 6 weken extreem gezwollen was. Ondanks behandeling met acenocoumarol ontstond een posttrombotisch syndroom met veneuze insufficiëntie. Een jaar later werd de V. saphena magna rechts gestript en sindsdien (vanaf haar 20e jaar!) heeft zij een recidiverend ulcus cruris. Het woord ‘ondanks’ lijkt mij in deze niet op zijn plaats. Het enige effect van cumarinederivaten is dat de trombose zich niet verder uitbreidt, een effect dat pas op de 2e of 3e dag van de behandeling wordt bereikt.1 Het stolsel zelf wordt ongemoeid gelaten, de afvloedbelemmering blijft bestaan, en zo er al rekanalisatie optreedt, blijft er een insufficiënt veneus systeem met gedestrueerde kleppen over.2 Het ontstaan van een posttrombotisch syndroom mag dan ook geen verwondering wekken.

Ik ben me ervan bewust dat deze behandeling in 1957 plaatsvond, maar door deze presentatie wordt de indruk gewekt dat ze ook in 1986 nog als juist wordt beschouwd. Het lijkt mij dat deze patiënte heden ten dage een andere behandeling zou hebben ondergaan. Bij een patiënt met unilateraal oedeem, zeker als dat 3 weken na een bevalling optreedt, kan met eenvoudig niet-invasief onderzoek worden bepaald of er sprake is van een trombosebeen.34 Bij een patiënt met trombose proximaal van de kuitvenen is intraveneuze heparine gedurende 5 tot 7 dagen, gevolgd door een cumarinederivaat voor ten minste 4 maanden, de hoeksteen van de behandeling.56 Bij een 19-jarige patiënte met zo'n uitgebreide trombose moet zeker behandeling met fibrinolytica of trombectomie worden overwogen.78 Het strippen van de V. saphena magna die in deze situatie vaak als een belangrijke collateraal met intacte kleppen functioneert, lijkt me niet verstandig. Ze kan beter als in situ-bypass worden gebruikt.9

Hopelijk zullen wij dan in de toekomst van veel van onze patiënten kunnen zeggen dat hun dank zij deze behandeling een posttrombotisch syndroom bespaard is gebleven.

Het is van het allergrootste belang voor de desbetreffende patiënt dat de diagnose diepe veneuze trombose door middel van een zorgvuldige anamnese, lichamelijk onderzoek en medisch-fysische metingen in het laboratorium zo vroegtijdig mogelijk wordt vastgesteld of uitgesloten. De door collega Voorhoeve bedoelde dramatische ziektegeschiedenis toont retrospectief aan hoe het langzaam fout kan gaan, indien de onderzoekende en behandelende geneesheer geen weet heeft van het bestaan van een eraan ten grondslag liggende trombotische diathese. De vraag hoe het zg. posttrombotische syndroom in de verschillende acute en chronische situaties voorkomen of behandeld kan worden, dient mijns inziens nog nader prospectief onderzocht en aangetoond te worden naar aanleiding van goed gedocumenteerde en uitgezochte patiënten.

Naar aanleiding van het artikel van Michiels et al. (1986;28-31) betreffende een erfelijke antitrombine III-deficiëntie zou ik ook vanuit primair obstetrische hoek willen pleiten voor preventieve antistolling gedurende de gehele zwangerschap bij deze aandoening. Aangenomen wordt dat bij zwangerschapstoxicose en sommige vormen van foetale groeivertraging een voor de zwangerschap specifieke dilatatie van het distale deel van de spiraalarterie in het placenta-vaatbed achterwege blijft. Door deze relatieve vernauwing zou de vaatwand hier extra kwetsbaar zijn voor het ontstaan van trombo-embolische processen met als mogelijke gevolg een volledige afsluiting van een aantal ‘voedende’ spiraalarteriën.12 Met het ziektebeeld van de antitrombine III-deficiëntie lijkt derhalve een natuurlijk proefmodel gecreëerd, waarbij de ernst van de toxicose en (of) onderontwikkeling voornamelijk door de complicerende trombo-embolische processen lijkt bepaald: vide de beschreven vrouwelijke patiënten in het bewuste artikel van Michiels et al. Voor vroegtijdige antistolling bij die zwangeren waarbij de fysiologische aanpassing van de spiraalarteriën achterwege blijft (te bepalen door echografische stroommeting vroeg in de zwangerschap),3 ook in die gevallen waarbij geen antitrombine III-deficiëntie bestaat, lijkt een duidelijke indicatie aanwezig. Deze vorm van behandeling is althans de moeite van een groot onderzoek waard.

Omdat veneuze trombose bij asymptomatische antitrombine III-deficiënte vrouwen reeds vanaf de zesde week van de zwangerschap kan optreden, is preventieve antistolling met heparine subcutaan aan te bevelen vanaf het eerste moment dat de zwangerschapstest positief wordt. Bij vrouwen onder orale antistolling wegens antitrombine III-deficiëntie en doorgemaakte veneuze trombose met veneuze insufficiëntie dient een geplande conceptie plaats te vinden onder antistolling met heparine.

Hoewel er een verband lijkt te bestaan tussen vroegtijdige intra-uteriene vruchtdood en complicerende trombo-embolische processen in de placenta bij de propositus van onze familie met antitrombine III-deficiëntie zijn hiervoor in de literatuur geen aanwijzingen te vinden. Bovendien blijkt erfelijke antitrombine III-deficiëntie niet gepaard te gaan met een verhoogde kans op arteriële trombose. De preventieve antistolling tijdens de zwangerschap bij een bestaande trombotische diathese zoals antitrombine III-deficiëntie is alleen gericht op het voorkomen van diepe veneuze trombose en longembolie.