De collegae Van Urk en Terpstra vragen zich af wat de waarde is van de A. carotis-endarteriëctomie (1985;2147-9), maar beantwoorden de vraag niet en komen alleen tot het advies patiënten met asymptomatische stenosen voorlopig niet te opereren. Enkele van de vele vragen die in het artikel worden opgeworpen, zijn al beantwoord, juist door toepassing van de verschillende niet-invasieve onderzoekmethoden. Het OPG-onderzoek en de duplex-scanning hebben onomstotelijk duidelijk gemaakt dat de kans op het krijgen van cerebrale uitvalverschijnselen evenredig is aan de ernst van de stenose.1-3 De oorzaak ervan is waarschijnlijk niet zozeer het feit dat ernstige stenosen een stroomvermindering geven, maar dat zij meer gedegenereerd zijn, waardoor eerder een embolus ontstaat. Ultrageluidsonderzoek maakt het ook mogelijk de plaques zelve te karakteriseren. Een minder homogene plaque geeft een hoger risico.4
Van de collaterale circulatie is bekend dat deze zich helaas niet ontwikkelt tijdens de progressie van de stenose, maar pas na de occlusie, wat veelal te laat is, of helemaal niet.5-7 De niet-invasieve methoden hebben niet alleen nieuwe informatie verschaft over het natuurlijke beloop van de carotisafwijkingen, maar hebben ook het onderzoek voor de patiënt minder onaangenaam gemaakt en het risico ervan verkleind. Zo wordt in het St. Antonius Ziekenhuis 90 van de carotisoperaties verricht op basis van het niet-invasieve onderzoek en de intraveneuze digitale subtractie-angiografie samen.8 Wij zijn met de Rotterdamse groep van mening dat ‘carotisoperaties op nauwkeurig omschreven indicaties en onder optimale omstandigheden dienen plaats te vinden’.9 Over de inhoud ervan verschillen wij echter. Zo stellen de auteurs bijvoorbeeld dat er een verhoogd operatierisico is bij een ernstige stenose en een contralaterale occlusie. Ons inziens is dit juist de beste operatie-indicatie, ook indien de patiënt geen symptomen heeft. Dat zelfs bij deze patiënten het operatierisico klein kan zijn, toonden wij eerder aan;10 ook de resultaten op korte en lange termijn van onze ongeveer 600 carotis-desobstructies worden momenteel bewerkt en zullen wij aan dit tijdschrift aanbieden. Het sterftepercentage en (of) het percentage postoperatieve CVA's zal ruim onder de door collegae Van Urk en Terpstra gevreesde 10 blijken te liggen!
Wij zijn de collegae Eikelboom et al. dankbaar voor hun reactie, aangezien dit waarschijnlijk de eerste keer is dat de Antonius-groep het met de Rotterdamse groep openlijk eens is over het feit dat niet zozeer de stroomvermindering, maar de kans op een embolus bepalend is voor het natuurlijke beloop van carotisafwijkingen. Wij willen dan ook graag onderstrepen dat niet de verschillen in inzicht tussen centra die zich voor deze problematiek interesseren, maar de overeenkomsten belangrijk zijn. Wij verschillen niet van mening over het feit dat bij patiënten met een ernstige stenose en een contralaterale occlusie het operatierisico verhoogd is. Wij verschillen ook niet van mening wanneer gesteld wordt dat juist bij deze (kleine) patiëntengroep de indicatie tot opereren vrij hard is, omdat de risico's van niet-opereren óók verhoogd zijn. Wij zijn het eens over het feit dat een minder homogene plaque een hoger risico geeft dan een homogeen verkalkte plaque, maar het is wel goed om erbij te vermelden dat dit risico wordt veroorzaakt door de kans op ulceraties en subendotheliale bloeding, waardoor opnieuw de embolisatiekans toeneemt.
Het vermeende verband tussen de ernst van een carotisstenose en de kans op het krijgen van cerebrale uitvalverschijnselen is een moeilijk probleem. Kennelijk wordt de beschikbare literatuur door ons met verschillende brillen gelezen. In ieder geval blijkt de interpretatie verschillend te zijn. Collega Eikelboom et al. stellen dat OPG-onderzoek en duplex-scanning onomstotelijk een dergelijk verband hebben aangetoond en verwijzen daarvoor naar de onderzoekingen van Moore et al. en Roederer et al. Wij citeren uit het (retrospectieve) onderzoek van Moore: ‘. . . the trend toward an increasing incidence of neurologic events with increasing stenosis was observed in all presentation categories, but the numbers were too small to achieve statistical significance’. De cumulatieve incidentie van strokes bij patiënten met TIA's of amaurosis fugax was ‘surprisingly low (6)’. Bij de asymptomatische patiënten met een carotissoufle was het vóórkomen van stroke laag (7), terwijl dit bij patiënten zonder souffle juist hoog (33) was. Het prospectieve onderzoek van Roederer onderschrijft de slotconclusie van ons artikel bijna letterlijk: ‘. . . this study further supports the contention that it is prudent to follow a conservative course in the management of asymptomatic patients presenting with a cervical bruit’. Deze uitspraken lijken ons duidelijk genoeg en behoeven waarschijnlijk geen verder commentaar.
B.C. Eikelboom
F.E.E. Vermeulen
R.J.Th.J. Welten
H. van Urk
O.T. Terpstra
Literatuur
Eikelboom BC. Ocular pneumoplethysmography (OPG-Gee) andoculoplethysmography (OPG-Kartchner). Review and perspectives. Int Angiol1985; 4: 15-22.
Roederer GO, Langlois YE, Jager KA, et al. The naturalhistory of carotid arterial disease in asymptomatic patients with cervicalbruits. Stroke 1984; 15: 605-13.
Moore DJ, Sheehan MP, Kolm P, et al. Are strokespredictable with noninvasive methods: a five year follow-up of 303 unoperatedpatients. J Vasc Surg 1985; 2: 654-60.
Johnson JM, Kennelly MM, Decesare B, et al. Naturalhistory of asymptomatic carotid plaque. Arch Surg 1985; 120:1010-2.
Moll FL, Eikelboom BC, Vermeulen FEE. Dynamics ofcollateral circulation in progressive asymptomatic carotid disease. J VascSurg; Ter perse.
Eikelboom BC. Evaluation of carotid artery disease andpotential collateral circulation by ocular pneumoplethysmography. Leiden,1981. Proefschrift.
Vermeulen F. Intra- of extracraniële angiografie bijcerebrovasculaire insufficiëntie. Acta Chir Belg 1968; 67:553-63.
Eikelboom BC, Vries AR de, Ackerstaff RGA. Accuracy andusefulness of combined duplex-scanning and digital subtraction angiography.In: Greenhalgh RM, ed. Progress in stroke research. London: Pitman Medical,1983.
Hammacher ER, Eikelboom BC, Bast TJ, et al. Surgicaltreatment of patients with a carotid occlusion and a contralateral stenosis.J Cardiovasc Surg 1984; 25: 513-7.
Wat is de waarde van de carotis-endarteriëctomie?
De collegae Van Urk en Terpstra vragen zich af wat de waarde is van de A. carotis-endarteriëctomie (1985;2147-9), maar beantwoorden de vraag niet en komen alleen tot het advies patiënten met asymptomatische stenosen voorlopig niet te opereren. Enkele van de vele vragen die in het artikel worden opgeworpen, zijn al beantwoord, juist door toepassing van de verschillende niet-invasieve onderzoekmethoden. Het OPG-onderzoek en de duplex-scanning hebben onomstotelijk duidelijk gemaakt dat de kans op het krijgen van cerebrale uitvalverschijnselen evenredig is aan de ernst van de stenose.1-3 De oorzaak ervan is waarschijnlijk niet zozeer het feit dat ernstige stenosen een stroomvermindering geven, maar dat zij meer gedegenereerd zijn, waardoor eerder een embolus ontstaat. Ultrageluidsonderzoek maakt het ook mogelijk de plaques zelve te karakteriseren. Een minder homogene plaque geeft een hoger risico.4
Van de collaterale circulatie is bekend dat deze zich helaas niet ontwikkelt tijdens de progressie van de stenose, maar pas na de occlusie, wat veelal te laat is, of helemaal niet.5-7 De niet-invasieve methoden hebben niet alleen nieuwe informatie verschaft over het natuurlijke beloop van de carotisafwijkingen, maar hebben ook het onderzoek voor de patiënt minder onaangenaam gemaakt en het risico ervan verkleind. Zo wordt in het St. Antonius Ziekenhuis 90 van de carotisoperaties verricht op basis van het niet-invasieve onderzoek en de intraveneuze digitale subtractie-angiografie samen.8 Wij zijn met de Rotterdamse groep van mening dat ‘carotisoperaties op nauwkeurig omschreven indicaties en onder optimale omstandigheden dienen plaats te vinden’.9 Over de inhoud ervan verschillen wij echter. Zo stellen de auteurs bijvoorbeeld dat er een verhoogd operatierisico is bij een ernstige stenose en een contralaterale occlusie. Ons inziens is dit juist de beste operatie-indicatie, ook indien de patiënt geen symptomen heeft. Dat zelfs bij deze patiënten het operatierisico klein kan zijn, toonden wij eerder aan;10 ook de resultaten op korte en lange termijn van onze ongeveer 600 carotis-desobstructies worden momenteel bewerkt en zullen wij aan dit tijdschrift aanbieden. Het sterftepercentage en (of) het percentage postoperatieve CVA's zal ruim onder de door collegae Van Urk en Terpstra gevreesde 10 blijken te liggen!
Wij zijn de collegae Eikelboom et al. dankbaar voor hun reactie, aangezien dit waarschijnlijk de eerste keer is dat de Antonius-groep het met de Rotterdamse groep openlijk eens is over het feit dat niet zozeer de stroomvermindering, maar de kans op een embolus bepalend is voor het natuurlijke beloop van carotisafwijkingen. Wij willen dan ook graag onderstrepen dat niet de verschillen in inzicht tussen centra die zich voor deze problematiek interesseren, maar de overeenkomsten belangrijk zijn. Wij verschillen niet van mening over het feit dat bij patiënten met een ernstige stenose en een contralaterale occlusie het operatierisico verhoogd is. Wij verschillen ook niet van mening wanneer gesteld wordt dat juist bij deze (kleine) patiëntengroep de indicatie tot opereren vrij hard is, omdat de risico's van niet-opereren óók verhoogd zijn. Wij zijn het eens over het feit dat een minder homogene plaque een hoger risico geeft dan een homogeen verkalkte plaque, maar het is wel goed om erbij te vermelden dat dit risico wordt veroorzaakt door de kans op ulceraties en subendotheliale bloeding, waardoor opnieuw de embolisatiekans toeneemt.
Het vermeende verband tussen de ernst van een carotisstenose en de kans op het krijgen van cerebrale uitvalverschijnselen is een moeilijk probleem. Kennelijk wordt de beschikbare literatuur door ons met verschillende brillen gelezen. In ieder geval blijkt de interpretatie verschillend te zijn. Collega Eikelboom et al. stellen dat OPG-onderzoek en duplex-scanning onomstotelijk een dergelijk verband hebben aangetoond en verwijzen daarvoor naar de onderzoekingen van Moore et al. en Roederer et al. Wij citeren uit het (retrospectieve) onderzoek van Moore: ‘. . . the trend toward an increasing incidence of neurologic events with increasing stenosis was observed in all presentation categories, but the numbers were too small to achieve statistical significance’. De cumulatieve incidentie van strokes bij patiënten met TIA's of amaurosis fugax was ‘surprisingly low (6)’. Bij de asymptomatische patiënten met een carotissoufle was het vóórkomen van stroke laag (7), terwijl dit bij patiënten zonder souffle juist hoog (33) was. Het prospectieve onderzoek van Roederer onderschrijft de slotconclusie van ons artikel bijna letterlijk: ‘. . . this study further supports the contention that it is prudent to follow a conservative course in the management of asymptomatic patients presenting with a cervical bruit’. Deze uitspraken lijken ons duidelijk genoeg en behoeven waarschijnlijk geen verder commentaar.
Eikelboom BC. Ocular pneumoplethysmography (OPG-Gee) andoculoplethysmography (OPG-Kartchner). Review and perspectives. Int Angiol1985; 4: 15-22.
Roederer GO, Langlois YE, Jager KA, et al. The naturalhistory of carotid arterial disease in asymptomatic patients with cervicalbruits. Stroke 1984; 15: 605-13.
Moore DJ, Sheehan MP, Kolm P, et al. Are strokespredictable with noninvasive methods: a five year follow-up of 303 unoperatedpatients. J Vasc Surg 1985; 2: 654-60.
Johnson JM, Kennelly MM, Decesare B, et al. Naturalhistory of asymptomatic carotid plaque. Arch Surg 1985; 120:1010-2.
Moll FL, Eikelboom BC, Vermeulen FEE. Dynamics ofcollateral circulation in progressive asymptomatic carotid disease. J VascSurg; Ter perse.
Eikelboom BC. Evaluation of carotid artery disease andpotential collateral circulation by ocular pneumoplethysmography. Leiden,1981. Proefschrift.
Vermeulen F. Intra- of extracraniële angiografie bijcerebrovasculaire insufficiëntie. Acta Chir Belg 1968; 67:553-63.
Eikelboom BC, Vries AR de, Ackerstaff RGA. Accuracy andusefulness of combined duplex-scanning and digital subtraction angiography.In: Greenhalgh RM, ed. Progress in stroke research. London: Pitman Medical,1983.
Gijn J van, Staal A, Urk H van. Transient ischemic attacksen het voorkómen van herseninfarcten.Ned Tijdschr Geneeskd 1982; 126:1405-13.
Hammacher ER, Eikelboom BC, Bast TJ, et al. Surgicaltreatment of patients with a carotid occlusion and a contralateral stenosis.J Cardiovasc Surg 1984; 25: 513-7.