Niertransplantaties bij patiënten met diabetische nefropathie

Met belangstelling lazen wij in het artikel van Hoitsma et al. (1985;2256) dat niertransplantatie bij patiënten met terminale nierinsufficiëntie ten gevolge van een diabetische nefropathie in een groot percentage een gunstig beloop heeft. Ook de prognose quoad visum is in het algemeen na de transplantatie gunstiger bij patiënten met een diabetische retinopathie. Stabilisatie van de retinopathie en de visus na de transplantatie werd reeds beschreven door Jansen.1 Ramsey et al. constateerden een stabilisatie of verbetering van de visus in 134 ogen van 67 diabetespatiënten die één tot zeven jaar na de transplantatie waren onderzocht.2 Toediening van anticoagulantia tijdens de dialyseperiode en bloeddrukschommelingen kunnen de retinopathie ongunstig beïnvloeden, zodat regelmatige oogheelkundige controle noodzakelijk is. Het is ook onze ervaring dat de diabetische retinopathie stabiel wordt of verbetert na transplantatie, zodat deze nierfunctie-vervangende therapie overwogen moet worden bij diabetici met een terminale nierinsufficiëntie en dreigende visusdaling ten gevolge van een snel progressieve diabetische retinopathie.

De visus kan na de transplantatie mede ongunstig worden beïnvloed door eventuele opportunistische infecties met intra-oculaire gevolgen. Bij een prospectief oogheelkundig na-onderzoek van enkele jaren uitgevoerd bij 37 hemodialyse- en 156 niertransplantatiepatiënten ontstond bij 83 van de laatstgenoemde groep een iatrogeen cataract als gevolg van het gebruik van corticosteroïden in de periode na de transplantatie; bij 30 van deze patiënten daalde de visus hierdoor tot 0,5-0,6.3

De opmerkingen van de collegae Polak en Riaskoff vormen een welkome aanvulling op ons artikel. De nadelige effecten van hemodialysebehandeling op de diabetische retinopathie kunnen voor een belangrijk deel voorkomen worden door diabetespatiënten te behandelen met continue ambulante peritoneale dialyse. Laatstgenoemde vorm van nierfunctievervanging verdient daarom ons inziens bij deze patiënten de voorkeur.

Corticosteroïden kunnen inderdaad op verschillende manieren visusproblemen veroorzaken bij transplantatiepatiënten, ongeacht de oorzaak van de oorspronkelijke nieraandoening. Onder de opportunistische ooginfecties komt de keratitis herpetica het meest voor. Dank zij het beschikbaar komen van betere virustatica (o.a. aciclovir) kan blijvende schade tegenwoordig meestal voorkomen worden. Het ontstaan van cataract is waarschijnlijk niet alleen afhankelijk van de duur van de coricosteroïdtherapie maar ook van de dosis. De introductie van het nieuwe immunosuppressivum ciclosporine maakt het mogelijk de corticosteroïddosis na transplantatie sterk te verminderen. Een verdere dosisreductie kan worden verkregen door afstotingsreacties niet te behandelen met hoge doses prednison, maar met antithymocytenglobuline. In een gerandomiseerd onderzoek konden wij aantonen dat hierdoor het gemiddelde totale prednisongebruik in de eerste 3 maanden na transplantatie statistisch significant daalde van 4250 mg naar 3329 mg, terwijl bovendien de rejecties effectiever bestreden konden worden.1 Deze ontwikkelingen zullen het ‘uitzicht’ voor zowel diabetische als niet-diabetische transplantatiepatiënten zeker verbeteren!