Ervaringen met colonoscopie

Met veel interesse heb ik het artikel van collega Brouwer (1985;2266-9) gelezen. Het betreft hier geen vergelijkend wetenschappelijk onderzoek, maar een mededeling van de ervaringen van een colonoscopist. De auteur stapt nogal gemakkelijk over de complicaties heen (6 van de 435 scopieën waarvan 3 perforaties). Het röntgenonderzoek van het colon geeft duidelijk minder problemen: 0,02-0,04.1

Brouwer stelt in de literatuur aanwijzingen te mogen zien dat de diagnostische betrouwbaarheid van de scopie gunstig afsteekt tegen die van het röntgenonderzoek. Hij deelt echter ook mee dat wij terughoudend moeten zijn met vergelijkingen tussen niet-identieke groepen en dat ook bij scopie poliepen gemist worden. Bovendien meldt hij dat de betrouwbaarheid van het (röntgenologisch) onderzoek sterk varieert en dat aan de darmreiniging alle aandacht moet worden besteed. Ik zou willen zeggen: uiteraard.23 Wellicht had de auteur kunnen aantonen dat scopie betrouwbaarder is dan dubbelcontraströntgenonderzoek als hij een vergelijkend onderzoek had gedaan met een radiodiagnost.

Wordt er op een röntgenfoto van een dikke darm een poliep gezien, dan is colonoscopie aangewezen voor de noodzakelijke polipectomie. Waarom dan niet uitsluitend een scopie gedaan? De radiodiagnost kan alleen een rol in het colononderzoek blijven vervullen indien hij waarmaakt dat de combinatie van röntgen- en endoscopisch onderzoek een hogere diagnostische betrouwbaarheid heeft dan elk onderzoek afzonderlijk. Er is in een vergelijkend onderzoek reeds aangetoond dat de 2 methoden elkaar aanvullen.4 Wanneer zonder röntgenonderzoek een colonoscopie gedaan wordt, dan worden er afwijkingen gemist; met name langgesteelde poliepen en afwijkingen aan de orale zijde van haustra kunnen gemakkelijk over het hoofd gezien worden.

Conclusie: er moet niet primair en alleen een colonoscopie gedaan worden, röntgenonderzoek van het colon blijft nodig.

Collega Ritsema's kritische commentaar is ongetwijfeld mede ingegeven door zijn aangetoonde belangstelling voor de röntgendiagnostiek van het colon en is door mij dan ook in dank ontvangen.12 Het geeft mij aanleiding tot de volgende opmerkingen:

– Ritsema vergelijkt ten onrechte het percentage complicaties van onze reeks colonoscopieën met dat van röntgenonderzoek van het colon: de complicaties van colonoscopie zijn, óók in onze patiëntengroep, vooral te wijten aan therapeutische ingrepen (polipectomie) tijdens het onderzoek. Van de enige complicatie in onze 306 uitsluitend diagnostische colonoscopieën is het directe verband met het onderzoek zelfs niet geheel duidelijk (ileumperforatie bij niet passeerbare stenose in het colon transversum).

– Mijn opmerking, dat volledige darmreiniging een eerste voorwaarde is voor een betrouwbaar colononderzoek, beschouwt Ritsema als vanzelfsprekend en blijkbaar overbodig. Het feit echter dat nog kort geleden, met name door Ritsema zelf,12 onderzoek is verricht naar verbeteringen op dit gebied duidt erop, dat de reiniging de röntgendiagnost nog steeds hoofdbrekens kost. Ik wilde aangeven, dat juist hier nog een probleem bestaat voor de diagnostische betrouwbaarheid van het röntgenonderzoek van het colon. De colonoscopist is in het voordeel: dankzij de orthograde darmspoeling is het colon bijna altijd voldoende gereinigd. In het enkele geval, waarin de darmreiniging toch niet goed lukt, kan het onderzoek niet uitgevoerd worden en worden dus óók geen diagnosen gemist dan wel fout-positieve diagnosen gesteld als gevolg van darmverontreiniging.

– Dat mijn artikel geen vergelijkend wetenschappelijk onderzoek is, maar een mededeling van eigen ervaring, is volkomen juist en staat in de titel vermeld. Mijn opmerkingen over de diagnostische betrouwbaarheid van colonoscopie in vergelijking met die van röntgenonderzoek van het colon, heb ik dan ook, naar ik meen, met de vereiste voorzichtigheid geformuleerd. Ik ben het overigens met Ritsema niet eens, dat een vergelijkend onderzoek naar betrouwbaarheid van beide methoden het panacee is, dat het antwoord geeft op alle vragen. Men vergelijkt op die wijze slechts de vaardigheden van de aan het onderzoek deelnemende scopisten en radiodiagnosten. Ongetwijfeld heeft dit soort onderzoek voor de deelnemers eraan grote waarde, maar toetsing van de eigen resultaten aan de gegevens uit de literatuur blijft onmisbaar. De gedachte dat uit dergelijk onderzoek, dat inderdaad wel gepubliceerd is,3 conclusies getrokken kunnen worden met algemene geldigheid voor elke scopist en röntgendiagnost, acht ik een misvatting.

– Dat de combinatie van colonoscopie en röntgenonderzoek een hogere diagnostische betrouwbaarheid heeft dan elk van de twee afzonderlijk, ben ik met Ritsema eens, maar staat niet ter discussie. Het gaat om de vraag of men zich, ter vermijding van overdiagnostiek, kan beperken tot één van de twee methoden, zonder daarmee te vervallen in ‘onder’-diagnostiek. Daarbij dient aangetekend, dat röntgenonderzoek steeds aangevuld moet worden met (bij voorkeur flexibele) rectosigmoïdeoscopie. Uitspraken ten gunste van één van de twee methoden zijn niet op zijn plaats bij gebrek aan een sluitend bewijs. Ik heb deze in mijn artikel dan ook achterwege gelaten. Het hoge detectiepercentage voor poliepen (23,5) in ons onderzoek, gevoegd bij het percentage volledig onderzoek (96,3), heeft mij echter wél gesterkt in de opvatting, dat colonoscopie voor dit doel vooralsnog goed lijkt te voldoen.