Met genoegen hebben wij het uitstekende artikel van collega Sachs et al. gelezen over de resultaten van prenatale diagnostiek bij 350 zwangeren in de 10e week van de zwangerschap (1985;1968-74). De Rotterdamse resultaten zijn in alle opzichten vergelijkbaar met die in andere delen van de wereld.1In hetzelfde tijdschriftnummer geeft collega Galjaard commentaar (1985;1955-7). Dat de ‘vlokkentest’ snel is in vergelijking met de tot dusver gangbare methode van amniocentese bij ca. 16 weken is buiten kijf, of de test echter altijd even betrouwbaar en veilig is, daarover zijn de akten nog niet gesloten. Wij menen dan ook, dat die twee beweringen vooralsnog met meer reserves geponeerd dienen te worden.
1. Wat de betrouwbaarheid betreft: Er zijn meldingen in de literatuur over discrepanties tussen chromosoompatronen in chorionweefsel enerzijds en foetus en amnioncellen anderzijds.2 Daar de methode geplaatst dient te worden naast de resultaten van amniocentese – en deze zijn in de afgelopen 15 jaar hoogst betrouwbaar gebleken – mag op een aantal van 350 patiënten met 11 afwijkende chromosoompatronen nog geen uitspraak over de betrouwbaarheid worden gedaan.
2. Wat de veiligheid betreft: Bij de voorlichting houden wij onze patiënten voorlopig voor dat de vlokkentest een extra kans op abortus geeft, die 2-4 maal zo groot is als bij de amniocentese, die een kans heeft van verlies van de zwangerschap binnen drie weken na de punctie van kleiner dan 0,5. We baseren ons hiervoor op het volgende: Niemand weet nog exact hoe groot de kans is op spontane abortus van bewezen vitale zwangerschappen bij vrouwen die in aanmerking komen voor foetale diagnostiek, maar onderzoek naar abortuspercentages bij patiënten met echografisch aangetoonde intacte zwangerschappen wijst in de richting van 2-3.34 Jackson komt na therapeutische abortus van de afwijkende foetus op 4,2 abortus uit.1 Uit deze gegevens komt voorlopig een risico van 1 à 2 voor de vlokkentest naar voren. Inmiddels gestart gerandomiseerd onderzoek zal wellicht meer inzicht hierin verschaffen.
3. Wat betreft andere risico's: Er is een aantal gevallen van levenbedreigende septische abortus beschreven.15
4. De vraag of de ingreep zelf door infecties (bijv. herpes, chlamydia) afwijkingen van placenta en (of) foetus kan veroorzaken, is nog niet beantwoord.
Resumerend willen wij stellen dat ook wij zeer enthousiast zijn over de methode van chorionaspiratie. Ten aanzien van de veiligheid en betrouwbaarheid in vergelijking tot de amniocentese hebben wij echter bedenkingen die door talloze auteurs worden gedeeld. Het Rotterdamse onderzoek is nog veel te klein om een dergelijke conclusie te kunnen rechtvaardigen. De slagzin ‘veilig, snel en betrouwbaar’ dient voorlopig voorbehouden te blijven aan de KLM of de NS.
Commentaren zijn in het algemeen bedoeld om de lezer deskundige informatie te verschaffen over een onderwerp dat meestal in hetzelfde tijdschrift behandeld wordt. Men mag de verwachting hebben dat de verstrekte informatie nauwkeurig is en geen vooroordelen bevat. Het stelt dan ook teleur dat het commentaar van prof.dr. H. Galjaard (1985;1955-7) niet aan deze verwachtingen voldoet. Schrijver stelt dat indien de chorionaspiratie door een geroutineerd team wordt verricht de ingreep slechts een minimaal risico met zich meebrengt. Er wordt slechts melding gemaakt van directe gevolgen gerelateerd aan de ingreep; geheel voorbijgegaan wordt aan de gevolgen op lange termijn. Wat zijn de gevolgen van eventuele infectie (herpes en chlamydia), bloedingen, beschadiging van de vliezen voor de ontwikkeling van de foetus? Er verschenen reeds publikaties waarin verband werd gelegd tussen chorionaspiratie en afwijkingen bij het kind na de geboorte.1 Dat infectie een probleem vormt, wordt onderstreept door enkele onlangs gerapporteerde gevallen van levenbedreigende septische shock bij vrouwen die een chorionaspiratie ondergingen.2 Cervixkweken bieden hiertegen onvoldoende waarborgen. Ook wordt geen melding gemaakt van fout-positieve resultaten zoals die door verscheidene vooraanstaande onderzoekers beschreven zijn. Simoni et al. maken melding van discrepanties tussen chorionbiopsiemateriaal en weefsel verkregen na abortus bij 6 van 34 wegens chromosomenafwijkingen geaborteerde foetus.3 Tijdens de door prof. Galjaard aangehaalde WHO-conferentie medio 1984 werd gesteld dat gerandomiseerd prospectief onderzoek naar het rendement en de veiligheid van chorionbiopsie in vergelijking met amniocentese dringend gewenst is. Het lijkt mij onjuist om op valse ethische gronden de Nederlandse vrouwen met een verhoogd risico op genetische afwijkingen bij hun kinderen een gedegen onderzoek te onthouden, terwijl over de uitkomsten op lange termijn onvoldoende bekend is. Het is daarom verheugend dat een groep Nederlandse vrouwenartsen (die zich reeds meer dan 10 jaar met deze materie bezighoudt) besloten heeft met een groot internationaal onderzoek mee te doen waarin gerandomiseerd prospectief nut en veiligheid van amniocentese en chorionaspiratie vergeleken wordt.4 De medisch-ethische commissies van een aantal deelnemende centra hebben reeds hun goedkeuring aan het protocol gehecht. Laten we de zorgvuldigheid betrachten die van ons verwacht wordt, opdat onze patiënten ongelukkige uitkomsten van ons ingrijpen bespaard blijven!
Enkele punten uit de brief van de collegae Kloosterman en Christiaens zijn al beantwoord in de reactie van Sachs op de brief van Leschot. Overigens zijn de twee bovenstaande reacties zodanig gesteld, dat onzes inziens een puntsgewijze bespreking niet tot een voor de lezers van dit tijdschrift constructieve dialoog zou leiden. Wij volstaan daarom met de opmerking, dat wij met belangstelling het ogenblik afwachten dat bovengenoemde collegae betere resultaten publiceren. Middelerwijl zullen wij weer trachten nieuwe ontwikkelingen op het terrein van de prenatale diagnostiek van aangeboren en erfelijke aandoeningen tot stand te brengen.
M.D. Kloosterman
G.C.M.L. Christiaens
J. Bennebroek Gravenhorst
H. Galjaard
Literatuur
Jackson L, ed. Chorionic Villi Sampling Newsletter.Philadelphia, 29 september 1985.
Mikkelsen M. Cytogenetic findings in first trimesterchorionic villi bipsies: a collaborative study. In: Fraccaro M, Simoni G,Brambati B, eds. First trimester fetal diagnosis. Heidelberg:Springer-Verlag, 1985: 109-20.
De 'vlokkentest', veilig, snel en betrouwbaar
Met genoegen hebben wij het uitstekende artikel van collega Sachs et al. gelezen over de resultaten van prenatale diagnostiek bij 350 zwangeren in de 10e week van de zwangerschap (1985;1968-74). De Rotterdamse resultaten zijn in alle opzichten vergelijkbaar met die in andere delen van de wereld.1In hetzelfde tijdschriftnummer geeft collega Galjaard commentaar (1985;1955-7). Dat de ‘vlokkentest’ snel is in vergelijking met de tot dusver gangbare methode van amniocentese bij ca. 16 weken is buiten kijf, of de test echter altijd even betrouwbaar en veilig is, daarover zijn de akten nog niet gesloten. Wij menen dan ook, dat die twee beweringen vooralsnog met meer reserves geponeerd dienen te worden.
1. Wat de betrouwbaarheid betreft: Er zijn meldingen in de literatuur over discrepanties tussen chromosoompatronen in chorionweefsel enerzijds en foetus en amnioncellen anderzijds.2 Daar de methode geplaatst dient te worden naast de resultaten van amniocentese – en deze zijn in de afgelopen 15 jaar hoogst betrouwbaar gebleken – mag op een aantal van 350 patiënten met 11 afwijkende chromosoompatronen nog geen uitspraak over de betrouwbaarheid worden gedaan.
2. Wat de veiligheid betreft: Bij de voorlichting houden wij onze patiënten voorlopig voor dat de vlokkentest een extra kans op abortus geeft, die 2-4 maal zo groot is als bij de amniocentese, die een kans heeft van verlies van de zwangerschap binnen drie weken na de punctie van kleiner dan 0,5. We baseren ons hiervoor op het volgende: Niemand weet nog exact hoe groot de kans is op spontane abortus van bewezen vitale zwangerschappen bij vrouwen die in aanmerking komen voor foetale diagnostiek, maar onderzoek naar abortuspercentages bij patiënten met echografisch aangetoonde intacte zwangerschappen wijst in de richting van 2-3.34 Jackson komt na therapeutische abortus van de afwijkende foetus op 4,2 abortus uit.1 Uit deze gegevens komt voorlopig een risico van 1 à 2 voor de vlokkentest naar voren. Inmiddels gestart gerandomiseerd onderzoek zal wellicht meer inzicht hierin verschaffen.
3. Wat betreft andere risico's: Er is een aantal gevallen van levenbedreigende septische abortus beschreven.15
4. De vraag of de ingreep zelf door infecties (bijv. herpes, chlamydia) afwijkingen van placenta en (of) foetus kan veroorzaken, is nog niet beantwoord.
Resumerend willen wij stellen dat ook wij zeer enthousiast zijn over de methode van chorionaspiratie. Ten aanzien van de veiligheid en betrouwbaarheid in vergelijking tot de amniocentese hebben wij echter bedenkingen die door talloze auteurs worden gedeeld. Het Rotterdamse onderzoek is nog veel te klein om een dergelijke conclusie te kunnen rechtvaardigen. De slagzin ‘veilig, snel en betrouwbaar’ dient voorlopig voorbehouden te blijven aan de KLM of de NS.
Commentaren zijn in het algemeen bedoeld om de lezer deskundige informatie te verschaffen over een onderwerp dat meestal in hetzelfde tijdschrift behandeld wordt. Men mag de verwachting hebben dat de verstrekte informatie nauwkeurig is en geen vooroordelen bevat. Het stelt dan ook teleur dat het commentaar van prof.dr. H. Galjaard (1985;1955-7) niet aan deze verwachtingen voldoet. Schrijver stelt dat indien de chorionaspiratie door een geroutineerd team wordt verricht de ingreep slechts een minimaal risico met zich meebrengt. Er wordt slechts melding gemaakt van directe gevolgen gerelateerd aan de ingreep; geheel voorbijgegaan wordt aan de gevolgen op lange termijn. Wat zijn de gevolgen van eventuele infectie (herpes en chlamydia), bloedingen, beschadiging van de vliezen voor de ontwikkeling van de foetus? Er verschenen reeds publikaties waarin verband werd gelegd tussen chorionaspiratie en afwijkingen bij het kind na de geboorte.1 Dat infectie een probleem vormt, wordt onderstreept door enkele onlangs gerapporteerde gevallen van levenbedreigende septische shock bij vrouwen die een chorionaspiratie ondergingen.2 Cervixkweken bieden hiertegen onvoldoende waarborgen. Ook wordt geen melding gemaakt van fout-positieve resultaten zoals die door verscheidene vooraanstaande onderzoekers beschreven zijn. Simoni et al. maken melding van discrepanties tussen chorionbiopsiemateriaal en weefsel verkregen na abortus bij 6 van 34 wegens chromosomenafwijkingen geaborteerde foetus.3 Tijdens de door prof. Galjaard aangehaalde WHO-conferentie medio 1984 werd gesteld dat gerandomiseerd prospectief onderzoek naar het rendement en de veiligheid van chorionbiopsie in vergelijking met amniocentese dringend gewenst is. Het lijkt mij onjuist om op valse ethische gronden de Nederlandse vrouwen met een verhoogd risico op genetische afwijkingen bij hun kinderen een gedegen onderzoek te onthouden, terwijl over de uitkomsten op lange termijn onvoldoende bekend is. Het is daarom verheugend dat een groep Nederlandse vrouwenartsen (die zich reeds meer dan 10 jaar met deze materie bezighoudt) besloten heeft met een groot internationaal onderzoek mee te doen waarin gerandomiseerd prospectief nut en veiligheid van amniocentese en chorionaspiratie vergeleken wordt.4 De medisch-ethische commissies van een aantal deelnemende centra hebben reeds hun goedkeuring aan het protocol gehecht. Laten we de zorgvuldigheid betrachten die van ons verwacht wordt, opdat onze patiënten ongelukkige uitkomsten van ons ingrijpen bespaard blijven!
Enkele punten uit de brief van de collegae Kloosterman en Christiaens zijn al beantwoord in de reactie van Sachs op de brief van Leschot. Overigens zijn de twee bovenstaande reacties zodanig gesteld, dat onzes inziens een puntsgewijze bespreking niet tot een voor de lezers van dit tijdschrift constructieve dialoog zou leiden. Wij volstaan daarom met de opmerking, dat wij met belangstelling het ogenblik afwachten dat bovengenoemde collegae betere resultaten publiceren. Middelerwijl zullen wij weer trachten nieuwe ontwikkelingen op het terrein van de prenatale diagnostiek van aangeboren en erfelijke aandoeningen tot stand te brengen.
Jackson L, ed. Chorionic Villi Sampling Newsletter.Philadelphia, 29 september 1985.
Mikkelsen M. Cytogenetic findings in first trimesterchorionic villi bipsies: a collaborative study. In: Fraccaro M, Simoni G,Brambati B, eds. First trimester fetal diagnosis. Heidelberg:Springer-Verlag, 1985: 109-20.
Christiaens GCML, Stoutenbeek Ph. Spontaneous abortion inproven intact pregnancies. Lancet 1984; ii: 571-2.
Wilson RD, Kendrick V, Wittmann BK, MacGillavry BC. Riskof spontaneous abortion in ultrasonically normal pregnancies. Lancet 1984;ii: 920.
Jackson L, ed. Chorionic Villi Sampling Newsletter.Philadelphia, 26 juli 1985.
Jackson L, ed. Chorionic Villi Sampling Newsletter.Philadelphia, 28 augustus 1985.
Jackson L, ed. Chorionic Villi Sampling Newsletter.Philadelphia, 26 juli 1985.
Simoni G, Gimelli G, Cuoco C, et al. Discordance betweenprenatal cytogenetic diagnosis after chorionic villi sampling and chromosomalconstitution of the fetus. In: Fraccaro M, Simoni G, Brambati B, eds. Firsttrimester fetal diagnosis. Heidelberg: Springer-Verlag, 1985:137-43.
Modell B. Chorionic villus sampling. Evaluating safetyand efficacy. Lancet 1985; i: 737-40.