Van Urk en Terpstra stellen (1985; bl. 2147-9) dat, zolang het nut van operatieve behandeling van carotisafwijkingen met klinische symptomen niet onomstotelijk vaststaat en zolang het natuurlijke beloop van carotisafwijkingen zonder klinische symptomen nog niet bekend is, het hun onverantwoord lijkt patiënten in deze laatste groep te opereren. Uit diverse publikaties blijkt, dat patiënten zonder neurologische verschijnselen met hemodynamisch belangrijke A. carotis-letsels een grotere kans hebben op het krijgen van een herseninfarct binnen een bepaald tijdsbestek dan patiënten zonder een dergelijke stenose.1-6 Helaas voldoen inderdaad niet al deze studies aan de wetenschappelijke eisen, welke men hieraan heden ten dage mag stellen, doch zonder meer voorbijgaan aan de inhoud van dergelijke studies lijkt ons niet op zijn plaats. In een prospectief onderzoek naar cerebrovasculaire afwijkingen door middel van oculopneumoplethysmografie bij 500 patiënten met een perifere vaataandoening toonden wij aan, dat 68 patiënten (14) een hemodynamisch belangrijke stenose hadden in het aorto-ophthalmicatraject. Bij 30 van deze 68 patiënten werd door ons carotis-endarteriëctomie verricht. Er was geen peri-operatieve sterfte, noch trad neurologische uitval op tijdens de operatie en gedurende de vervolgperiode van 3 jaar. Om uiteenlopende redenen (te hoog operatierisico, intracraniële vaatafwijkingen, occlusies en organisatorische redenen) werd bij 38 patiënten geen carotis-endarteriëctomie verricht. Binnen één jaar trad bij 3 patiënten passagère neurologische uitval op. Bij 5 patiënten (13) van deze niet-geopereerde groep trad binnen één jaar definitieve neurologische uitval op door een herseninfarct. Tweemaal was de afloop fataal.
Op grond van bovenstaande bevindingen menen wij – ons zeer wel realiserend dat het hier gaat om geselecteerde groepen – dat er wel degelijk een plaats is voor carotis-endarteriëctomie bij patiënten met asymptomatische hemodynamisch belangrijke afwijkingen ter hoogte van de carotisbifurcatie. Alleen, wat die plaats precies is, en hiermede accorderen wij met Van Urk en Terpstra, zal door goede onderzoekingen uitgemaakt dienen te worden.
Wij schreven dat het bij patiënten met asymptomatische carotisafwijkingen verantwoord lijkt voorlopig niet te opereren. Collega Taks heeft daaruit gelezen dat het onverantwoord is om deze patiënten te opereren. Het verschil daartussen is meer dan een woordspeling. Collega Taks concludeert op grond van zijn onderzoek dat er een plaats is voor carotis-endarteriëctomie bij patiënten met asymptomatische hemodynamisch belangrijke carotisbifurcatie-afwijkingen. Op grond van dezelfde gegevens zijn wij van mening dat uit het onderzoek alleen volgt, dat vaatpatiënten met een (te) hoog operatierisico, intracraniële vasculaire afwijkingen en occlusies wellicht een grotere kans hebben op het krijgen van passagère en (of) blijvende neurologische uitval. Wij zouden daarom willen stellen dat het verantwoord geweest zou zijn om ook de 30 geopereerde patiënten niet te opereren. Het zou te ver voeren om te stellen dat het wel opereren van deze 30 patiënten onverantwoord is geweest, maar wanneer bij deze 30 patiënten at random gekozen zou zijn voor wel of niet opereren, zou een interessante onderzoekopzet ontstaan zijn. Het is juist dit soort onderzoekingen waaraan grote behoefte is om de antwoorden te vinden op vragen als: wat is de plaats van de carotis-endarteriëctomie? Een suggestie?
J.G.J.M. van Iersel
J.J. Rondhuis
A.C.J.M. Taks
H. van Urk
O.T. Terpstra
Literatuur
Kartchner MM, McRae LP. The clinical use ofoculoplethysmography and carotid phonoangiography. In: Baker WH, ed.Diagnosis and treatment of carotid artery disease. Mt. Kisco: FuturaPublishing Company, 1979.
Busuttil RW, Baker JO, Davidson RK, Machleder HJ. Carotidartery stenosis – haemodynamic significance and clinical course. JAMA1981; 245: 1438-41.
Cullen SJ, Correa MC, Calderon-Ortiz M, et al. Clinicalsequelae in patients with asymptomatic carotid bruits. Circulation 1983; 68(suppl. II): 83-7.
Moll FL, Eikelboom BC, Vermeulen FEE, Boone RM. Deklinische consequenties van een geruis over de halsslagader. Hartbulletin1985; 15: 209-11.
Roederer GO, Langlois YE, Jager KA. The natural history ofcarotid arterial disease in asymptomatic patients with cervical bruits.Stroke 1984; 15: 605-13.
Wat is de waarde van de carotis-endarteriëctomie?
Van Urk en Terpstra stellen (1985; bl. 2147-9) dat, zolang het nut van operatieve behandeling van carotisafwijkingen met klinische symptomen niet onomstotelijk vaststaat en zolang het natuurlijke beloop van carotisafwijkingen zonder klinische symptomen nog niet bekend is, het hun onverantwoord lijkt patiënten in deze laatste groep te opereren. Uit diverse publikaties blijkt, dat patiënten zonder neurologische verschijnselen met hemodynamisch belangrijke A. carotis-letsels een grotere kans hebben op het krijgen van een herseninfarct binnen een bepaald tijdsbestek dan patiënten zonder een dergelijke stenose.1-6 Helaas voldoen inderdaad niet al deze studies aan de wetenschappelijke eisen, welke men hieraan heden ten dage mag stellen, doch zonder meer voorbijgaan aan de inhoud van dergelijke studies lijkt ons niet op zijn plaats. In een prospectief onderzoek naar cerebrovasculaire afwijkingen door middel van oculopneumoplethysmografie bij 500 patiënten met een perifere vaataandoening toonden wij aan, dat 68 patiënten (14) een hemodynamisch belangrijke stenose hadden in het aorto-ophthalmicatraject. Bij 30 van deze 68 patiënten werd door ons carotis-endarteriëctomie verricht. Er was geen peri-operatieve sterfte, noch trad neurologische uitval op tijdens de operatie en gedurende de vervolgperiode van 3 jaar. Om uiteenlopende redenen (te hoog operatierisico, intracraniële vaatafwijkingen, occlusies en organisatorische redenen) werd bij 38 patiënten geen carotis-endarteriëctomie verricht. Binnen één jaar trad bij 3 patiënten passagère neurologische uitval op. Bij 5 patiënten (13) van deze niet-geopereerde groep trad binnen één jaar definitieve neurologische uitval op door een herseninfarct. Tweemaal was de afloop fataal.
Op grond van bovenstaande bevindingen menen wij – ons zeer wel realiserend dat het hier gaat om geselecteerde groepen – dat er wel degelijk een plaats is voor carotis-endarteriëctomie bij patiënten met asymptomatische hemodynamisch belangrijke afwijkingen ter hoogte van de carotisbifurcatie. Alleen, wat die plaats precies is, en hiermede accorderen wij met Van Urk en Terpstra, zal door goede onderzoekingen uitgemaakt dienen te worden.
Wij schreven dat het bij patiënten met asymptomatische carotisafwijkingen verantwoord lijkt voorlopig niet te opereren. Collega Taks heeft daaruit gelezen dat het onverantwoord is om deze patiënten te opereren. Het verschil daartussen is meer dan een woordspeling. Collega Taks concludeert op grond van zijn onderzoek dat er een plaats is voor carotis-endarteriëctomie bij patiënten met asymptomatische hemodynamisch belangrijke carotisbifurcatie-afwijkingen. Op grond van dezelfde gegevens zijn wij van mening dat uit het onderzoek alleen volgt, dat vaatpatiënten met een (te) hoog operatierisico, intracraniële vasculaire afwijkingen en occlusies wellicht een grotere kans hebben op het krijgen van passagère en (of) blijvende neurologische uitval. Wij zouden daarom willen stellen dat het verantwoord geweest zou zijn om ook de 30 geopereerde patiënten niet te opereren. Het zou te ver voeren om te stellen dat het wel opereren van deze 30 patiënten onverantwoord is geweest, maar wanneer bij deze 30 patiënten at random gekozen zou zijn voor wel of niet opereren, zou een interessante onderzoekopzet ontstaan zijn. Het is juist dit soort onderzoekingen waaraan grote behoefte is om de antwoorden te vinden op vragen als: wat is de plaats van de carotis-endarteriëctomie? Een suggestie?
Kartchner MM, McRae LP. The clinical use ofoculoplethysmography and carotid phonoangiography. In: Baker WH, ed.Diagnosis and treatment of carotid artery disease. Mt. Kisco: FuturaPublishing Company, 1979.
Busuttil RW, Baker JO, Davidson RK, Machleder HJ. Carotidartery stenosis – haemodynamic significance and clinical course. JAMA1981; 245: 1438-41.
Cullen SJ, Correa MC, Calderon-Ortiz M, et al. Clinicalsequelae in patients with asymptomatic carotid bruits. Circulation 1983; 68(suppl. II): 83-7.
Moll FL, Eikelboom BC, Vermeulen FEE, Boone RM. Deklinische consequenties van een geruis over de halsslagader. Hartbulletin1985; 15: 209-11.
Roederer GO, Langlois YE, Jager KA. The natural history ofcarotid arterial disease in asymptomatic patients with cervical bruits.Stroke 1984; 15: 605-13.
Long JB, Lynch ThG, Karanfilian RG, Hobson RW.Asymptomatic carotid disease. Surg Gynecol Obstet 1985; 160:89-98.