Samenvatting
Doel
Onderzocht werden het effect van vroegtijdige opsporing van patiënten met een vergroot valrisico en het effect van het nemen van preventieve maatregelen op de frequentie van vallen.
Plaats
Tien verpleegafdelingen (2 op neurologie, 5 op interne geneeskunde, en 3 op chirurgie; 276 bedden) van het St. Radboudziekenhuis te Nijmegen.
Methode
In een eerste onderzoeksperiode (5 maanden) werd in een patiënt-controle-onderzoek de validiteit van een gemodificeerde risico-index van Innes en Turman onderzocht. In een tweede, aansluitende onderzoeksperiode (5,5 maanden) werd bij alle opgenomen patiënten op de verpleegafdelingen het valrisico met de index bepaald. Bij een vergrote kans op vallen werden preventieve maatregelen genomen. De aantallen valpartijen in beide onderzoeksperioden werden vergeleken.
Resultaten
De scores van patiënten die vielen waren statistisch significant hoger (p < 0,001) dan bij hen die niet vielen. In beide onderzoeksperioden (respectievelijk 1 en 2) waren de sensitiviteit (87 en 89) en specificiteit (82 en 74) van de index hoog. In de 1e onderzoeksperiode werden 86 valpartijen gemeld, in de 2e 66. Dit betekende een significante reductie van het aantal valpartijen, gecorrigeerd voor het aantal opgenomen patiënten en ligdagen.
Conclusie
De aangepaste index is bruikbaar voor het opsporen van patiënten met een vergrote kans op vallen in het ziekenhuis. Vroege interventie aan de hand van de index is mogelijk en effectief.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Tilburg, oktober 1993,
In een recent artikel gaan Kuipers et al. in op een belangrijk gezondheidsprobleem (1993;2043-8). Het onderzoek roept enkele vragen op die voor de interpretatie van de resultaten van belang zijn. De eerste vraag is waarom de onderzoekers niet gekozen hebben voor een gerandomiseerd onderzoek (eventueel op het niveau van de ziekenhuisafdeling).
De tweede vraag is waarom de sensitiviteit van het diagnostisch instrument in de tweede periode niet gedaald is. Als op basis van de risico-score voor de groep met een vergroot risico effectieve preventieve maatregelen worden genomen, dan is te verwachten dat bij de groep die later een valaccident krijgt, het deel met een lage score groter is en dus de sensitiviteit gedaald is. Het onveranderd blijven van de sensitiviteit in de tweede periode pleit tegen het belang van het bepalen van het valrisico en (of) tegen de effectiviteit van de preventieve maatregelen. Onduidelijk blijft ook hoe de optimale verhouding tussen sensitiviteit en specificiteit bepaald is. Dit zou moeten gebeuren op basis van een optimale verhouding tussen kosten en baten.
Een volgende vraag is waarom geen relatieve risico's met 95%-betrouwbaarheidsinterval gepresenteerd zijn. Feitelijk gaat het om de grootte van het effect en de mate van zekerheid hiervan en niet om de p-waarde.
De vijfde vraag is of volgende valpartijen bij de eerdere gebeurtenissen opgeteld mogen worden, deze herhalingen lijken niet onafhankelijk te zijn van de voorafgaande.
Tot slot is het de vraag of de introductie van de screening de werkelijke oorzaak is van de daling in incidentie. De onderzoekers laten niet duidelijk zien welke rol storende variabelen, zoals mogelijk de problemen waarvoor de patiënten werden opgenomen, spelen. Dat het Academisch Ziekenhuis Nijmegen nu het valrisico bij opname laat bepalen is bemoedigend maar wellicht wat voorbarig. Misschien is de oorzaak van de daling een andere dan het scoren op valrisico's.
(Geen onderwerp)
Amstelveen, oktober 1993,
Met genoegen las ik de bijdrage van Kuipers et al. Het belang van hun bijdrage reikt verder dan het ziekenhuis. Zoals zij terecht stellen, zijn de motivatie en de inzet van het verpleegkundig personeel bij preventie van valpartijen onontbeerlijk. Dit suggereert ook het verslag van de tweede onderzoeksperiode, waaruit blijkt dat 4 van de 10 deelnemende verpleegafdelingen bepalend waren voor de totale reductie.
Het doel van hun risico-score is het identificeren van risicopatiënten, zodat met een minimale extra belasting voor het personeel een maximum aan preventie bereikt wordt. De onderzoeksopzet was zodanig dat verpleegkundigen naar eigen inzicht maatregelen konden nemen in geval van een vergroot risico. Helaas wordt niet voldoende duidelijk waarom en wanneer bepaalde maatregelen juist niet werden genomen en welke maatregelen extra genomen zijn, als directe consequentie van een groot risico en welke extra werkbelasting daaruit voortvloeide. Dat het toepassen van een strikt toiletschema en het maken van afspraken over de vochtinname niet scoorden in de top-tien, heeft mogelijk te maken met het arbeidsintensieve karakter en de extra belasting op een toch al druk moment van de dag. Wellicht zijn de marges voor deze extra belasting op sommige afdelingen te klein en ware het beter te stellen ‘de motivatie, de inzet en de beschikbaarheid van verpleegkundig personeel zijn hierbij onontbeerlijk’. Het is jammer dat dit aspect onbesproken bleef in deze tijd van keuzen in de zorg.
Het is gebruikelijk ook de oorzaken van het falen van interventies en therapieën in de beschouwing te betrekken. Dat is in dit artikel niet gedaan. De getoonde resultaten suggereren dat betere resultaten haalbaar zijn.
(Geen onderwerp)
Zwolle, oktober 1993,
Met meer dan gewone belangstelling las ik het artikel van Kuipers et al. Ik moest namelijk enkele maanden geleden na een levensbedreigend accident 3 weken ter observatie in een ziekenhuis vertoeven en was derhalve benieuwd of ook knelpunten zouden worden vermeld, die ik persoonlijk had ondervonden.
Ik vind het artikel verdienstelijk en ik acht het noodzakelijk dat ook elders in het land aandacht wordt besteed aan het fenomeen van valpartijen. Kritiek heb ik vanwege het gebrek aan aandacht aan het ziekenhuisbed zelf. Het ziekenhuisbed is in de eerste plaats een instrument in dienst van de verplegenden, die door technische voorzieningen worden behoed voor ongemakken die bij tillen en verzorgen van hulpbehoevende patiënten dreigen. Rugklachten bij verplegenden zijn immers berucht. Voor de patiënt is het ziekenhuisbed steun maar tegelijkertijd ook ‘kerker’.
Voor de verplegenden is het bed-met-hekken-omhoog een soort garantie dat er niets naars kan gebeuren, maar die zekerheid is dubbelzinnig en soms onverholen repressief ten opzichte van de dan onmachtige patiënt. Andere ongemakken van het ziekenhuisbed zijn: de matrassen zijn veelal te bol en te hard, al zijn tegenwoordig de rubber onderleggers gelukkig verleden tijd. De patiënt is niet in staat zelf de instelling van het bed te wijzigen om comfort te vinden in moeilijke uren. Daartoe zouden extra technische voorzieningen moeten worden aangebracht. De hekken zijn ook in lage stand hinderlijk bij het in- en uitklimmen. Dat wordt versterkt doordat het bed vaak te hoog is opgepompt. Feitelijk zou het bed na elke verpleegkundige activiteit zo laag mogelijk moeten worden gesteld, zodat de kans op blessures van de patiënt bij uitstappen wordt verkleind. De geëigende tegenwerping dat de patiënt toch steeds een beroep kan doen op hulp van de verplegende staf geldt wel voor de intensive care-afdeling, maar elders is de staf soms zo druk dat hulp niet altijd direct mogelijk is.
Aangezien op de geriatrische afdeling 26% valpartijen optreedt, is het hard nodig dat het bed meer aandacht krijgt.
(Geen onderwerp)
Nijmegen, november 1993,
Collega Schouten stelt een groot aantal vragen, die wij graag beantwoorden. Op de eerste plaats werd in dit onderzoek niet gekozen voor randomiseren, omdat dit zoveel praktische bezwaren opleverde dat het onderzoek daardoor vrijwel onmogelijk zou worden. Men zou immers patiënten van wie aangetoond is dat zij een vergroot valrisico hebben, deels wel en deels niet moeten beschermen met preventieve maatregelen. Dat leek ons zowel voor de patiënt als voor de verpleging die dergelijke maatregelen (niet) moet nemen, een weinig aantrekkelijke procedure.
De tweede vraag, waarom de sensitiviteit in de tweede periode niet gedaald is, heeft waarschijnlijk te maken met het feit dat de specificiteit van het diagnostisch instrument in de tweede periode lager uitviel dan in de eerste periode (82 versus 73,5%). Dit betekent dat in de tweede onderzoeksperiode méér patiënten dan in de eerste onderzoeksperiode ten onrechte als ‘niet-valgevaarlijk’ werden aangemerkt.
Ten derde werd de optimale verhouding sensitiviteit-specificiteit van het diagnostisch instrument gevonden door de combinatie van een hoge sensitiviteit (87%) met een hoge specificiteit (82%). In ons onderzoek ging het niet om een kosten-batenanalyse, hoe belangrijk op zichzelf ook, maar uitsluitend om de diagnostische waarde van het door ons gebruikte instrument. Er is bij het onderzoek naar de validiteit van het instrument onderzocht of de scores bij gevallen en niet-gevallen patiënten significant verschilden. Zoals Schouten stelt, zou men vervolgens het relatieve valrisico met 95%-betrouwbaarheidsinterval kunnen berekenen. Voor de bepaling van de bruikbaarheid van het instrument is dit echter niet nodig.
De opmerking dat valrecidieven niet onafhankelijk van elkaar zijn, is waarschijnlijk juist. Wij hebben toch de valincidenten van beide perioden opgeteld en met elkaar vergeleken, omdat de aantallen tweede, derde en vierde valpartijen in beide perioden niet wezenlijk verschilden (respectievelijk 4 versus 4, 1 versus 0 en 1 versus 1).
Ten slotte, in het onderzoek werd niet systematisch nagegaan wat de problemen waren waarvoor de patiënten werden opgenomen. Het lijkt echter zeer onwaarschijnlijk dat dit een rol heeft gespeeld in de uitkomsten van ons onderzoek. De participerende verpleegafdelingen in de eerste en tweede onderzoeksperiode waren immers dezelfde, het opnamebeleid was tussentijds niet veranderd en het grote aantal onderzochte patiënten maakt waarschijnlijk dat de aard van de problematiek in de beide perioden niet verschillend is geweest. Anders dan Schouten menen wij dat het de hoogste tijd is dat niet alleen in ons ziekenhuis, maar in alle Nederlandse ziekenhuizen maatregelen genomen worden om het vallen van patiënten te voorkomen.
Collega Borm vestigt terecht nog eens de aandacht op de rol van het verpleegkundig personeel in de uitkomsten van het onderzoek. De reden waarom bepaalde maatrgelen wel of niet door de verpleging werden genomen, is door ons niet geanalyseerd. Het is zeer wel mogelijk dat bepaalde maatregelen vanwege hun tijdrovend karakter niet zijn genomen. Om de onderzoeksopzet niet nodeloos gecompliceerd en belastend voor de verpleging te maken behoefden de verpleegkundigen geen uitleg te geven waarom wel of niet voor het nemen van bepaalde maatregelen was gekozen. Uiteraard zijn wij hierin wel geïnteresseerd. Hier ligt zeker nog een mogelijkheid voor verder onderzoek. Ten slotte wijzen wij erop dat in de beschouwing een analyse wordt gegeven van 30 valpartijen in de tweede onderzoeksperiode. Het is dus niet juist te stellen dat er in ons onderzoek geen poging is gedaan om de oorzaken van het falen van interventie te analyseren.
Wij danken collega Pijnenburg voor het melden van zijn persoonlijke ervaringen met het ziekenhuisbed. Wij menen dat in ons artikel op voldoende wijze duidelijk wordt gemaakt dat veel valpartijen op een of andere wijze te wijten zijn aan het ziekenhuisbed en dat maatregelen op dit punt nodig zijn (zie onze tabel 2). Wij hebben niet onderzocht of het ziekenhuisbed zelf comfortabel of valgevaarlijk is.
Het feit dat 26% van de patiënten van een geriatrische afdeling valt, is op zichzelf geen reden om meer aandacht aan het ziekenhuisbed te besteden: geriatrische patiënten brengen zelfs minder tijd in bed door dan andere patiënten in het ziekenhuis.