Necrotiserende fasciitis door ß-hemolytische streptokokken uit groep A

Antwerpen, mei 1993,

Met veel belangstelling hebben wij het artikel van collegae Verburgh et al. gelezen (1993; 607-9). De pathogenese en anatomopathologische bevindingen bij fasciitis necroticans worden echter onjuist geschetst. Necrotiserende fasciitis tast primair de diepe fascia aan (dat wil zeggen de bindweefselschede om de spieren) en niet de subcutis. Slechts daarna ontstaat necrose van de subcutis en in een latere fase ook van de huid door trombosering der subcutane vaten. Dieper gelegen weefsels zoals spierweefsel worden meestal gespaard.12 De ziektegeschiedenis beschreven door Verburgh et al. voldoet niet aan de reeds lang bestaande criteria van necrotiserende fasciitis,3 enerzijds omdat men alleen de diagnose mag stellen bij een necrose van de diepe fascia bij een nog intacte huid (dus in een vroege fase) en anderzijds omdat infiltratie en necrose van de spieren bij deze aandoening zelden worden aangetroffen. Gezien de uitgebreide spiernecrose en de histologische bevindingen beantwoordt dit geval onzes inziens meer aan de diagnose van streptokokken-myositis. De centrale rol van de heelkunde wordt onvoldoende belicht. Heelkundige therapie, die steeds vroegtijdig dient te gebeuren, bestaat uit grondige inspectie van de diepe fascia, een juiste uitvoering van biopsie en kweek, fasciëctomie en een uitgebreid débridement van de overliggende necrotische weefsels.4 Vroegere publikaties vermelden wel dat de extremiteiten het meest getroffen worden door fasciitis necroticans, maar volgens recentere literatuur behoort de romp (en dan vooral de onderbuik en het perineum) tot de plaatsen die het frequentst worden getroffen.

Rotterdam, juni 1993,

Wij danken de collegae Coremans et al. voor hun reactie. Hun bewering dat bij necrotiserende fasciitis (NF) primair de diepe fascie is aangedaan wordt niet gesteund door de ruimschoots aanwezige literatuur.1-8 Ook in de door henzelf opgegeven referenties wordt beschreven dat NF primair de oppervlakkige fascie (het subcutane weefsel) aantast; de aanwezigheid van necrose aldaar geldt als het eerste en obligate criterium voor de diagnose.13 In feite is dit het enige gegeven waarover alle auteurs dezelfde mening zijn toegedaan. Veel meer controverse bestaat er ten aanzien van de mate waarin andere structuren in het proces betrokken zijn. Zo is de direct rondom de spieren gelegen diepe fascie volgens sommigen niet,6 en volgens anderen slechts oppervlakkig aangedaan.27 Evenzo wordt de mate van begeleidende ontsteking en necrose van de onderliggende spieren wisselend beschreven: volgens sommigen treedt dit in het geheel niet op,13 volgens anderen soms,26 of frequent.457 Het onderscheid tussen ziektebeelden met voornamelijk spiernecrose (pyomyositis, myonecrose) en NF in engere zin blijkt vaak arbitrair en artificieel, gezien het vóórkomen van histologische mengbeelden en het ontbreken van duidelijke verschillen in kliniek of pathogenese.2457 Wellicht zou te overwegen zijn om het gehele spectrum van dergelijke infecties met een algemenere term als ‘necrotiserende weke-deleninfecties’ aan te duiden.

Het is vanzelfsprekend dat de heelkunde een centrale rol speelt bij de behandeling van NF; wij hebben in ons artikel dan ook benadrukt dat er meer vertrouwen gesteld moet worden in het mes dan in antibiotica, en wij hebben gewezen op het belang van vroegtijdige afname van goede (incisie)biopten.

Wij danken de collegae voor hun aanvulling dat NF eveneens de romp en het perineum kan treffen; het vóórkomen op deze lokalisaties lijkt nogal eens samen te hangen met, decubitus, ischiorectale abcessen en intra-abdominale infectie.58 Overigens was er van 156 patiënten, beschreven in de afgelopen 10 jaar,35-8 bij 94 sprake van ontstekingsverschijnselen van een extremiteit, terwijl bij 30 de onderbuik of het perineum aangedaan was.