Samenvatting
Doel
Het beschrijven van kenmerken van patiënten met een cerebrovasculair accident (CVA), van het beloop van de aandoening in de acute fase (de eerste 3 weken na het CVA) en van het handelen van de huisarts.
Opzet
Prospectief.
Methode
De deelnemende huisartsen rapporteerden gedurende de onderzoeksperiode alle nieuwe patiënten met een CVA (zowel eerste als recidief); deze patiënten werden op vaste tijdstippen gevolgd ongeacht het gevoerde beleid.
Resultaten
Door 98 huisartsen werden 185 patiënten gemeld. CVA-patiënten waren merendeels bejaarde tot hoogbejaarde mensen met een aanzienlijke bijkomende morbiditeit en reeds tevoren beperkte functionele toestand. Een derde van de patiënten behandelde de huisarts zelf; ruim de helft verwees hij voor opname in een ziekenhuis. Vergelijking van de groep thuis behandelde met de groep opgenomen patiënten liet zien, dat de huisarts vooral jongere patiënten verwees voor verdere diagnostiek en de hoogbejaarde patiënten, wanneer zij in ernstige mate verzorgingsbehoeftig waren. De sterfte was dan ook in de groep opgenomen patiënten aanzienlijk hoger. Van het totale cohort overleed 10 binnen 24 h; na 1 week was 17 en na 3 weken 23 overleden. Bij 21 van de patiënten die verwezen waren werd geen CT-scan gemaakt; deze bevinding geeft steun aan de opvatting, dat een deel van de opnamen in het ziekenhuis in de eerste plaats de verzorging van de patiënt ten doel had. Bij 9 patiënten (8) die verwezen waren moest de diagnose CVA herzien worden.
Conclusie
Bij zijn beleidskeuze maakt de huisarts een complexe afweging van patiënt- en omgevinggebonden factoren; de ernst van het ziektebeeld en de beschikbaarheid van verzorging spelen daarbij de belangrijkste rol. Diagnostische onzekerheid is van minder belang.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
De acute fase van het cerebrovasculaire accident (CVA); kenmerken en beleid
Amsterdam, mei 1992,
Het artikel van Schuling en Greidanus over de lotgevallen en de toestand van patiënten met een beroerte is om een aantal redenen belangrijk (1992;420-5). Weten waar begeleiding en behandeling te kort schieten, kan aanleiding zijn om de gang van zaken te verbeteren. Van de patiënten met een cerebrovasculair accident (CVA) werd 57% in het ziekenhuis opgenomen. Dit is een betrekkelijk laag cijfer in vergelijking met andere onderzoeken (referenties uit ‘Medline’): huisarts-georiënteerd onderzoek: 68 en 72%;12 bevolkingsonderzoek: 55, 62, 64, 67, 78 en 85%.3-8 Vooral het verschil met het Tilburgse bevolkingsonderzoek is groot: 57 versus 85% opname.8 De overeenkomst met het ‘Oxfordshire community stroke project’ (OCSP) is opvallend (daarbij werd 55% opgenomen).3
Onder meer de volgende verklaringen kunnen worden gegeven:
– In het Groningse onderzoek vond een interventie plaats: alle patiënten werden door een arts met extra neurologische scholing bezocht, deze gaf een ‘second opinion’ en voerde overleg.9 Ook in het OCSP vond huisbezoek plaats door een arts met extra scholing op het gebied van cerebrovasculaire aandoeningen. Het is aannemelijk dat dit huisconsult het gedrag van de behandelend huisarts beïnvloed heeft. Dit is in overeenstemming met een enquête onder 500 Nederlandse huisartsen waaruit bleek dat 63% van de CVA-patiënten opgenomen werd.10
– Een tweede verklaring betreft de snelheid en de procedure van aanmelden: binnen 3 werkdagen; er kunnen dus ook 5 tot 6 dagen passeren. Het is niet te achterhalen hoeveel patiënten die met enige spoed opgenomen waren en geen beroerte bleken te hebben, niet in de onderzoeksregistratie opgenomen zijn.
Bij de representativiteit van het opnamepercentage (57%), het percentage foute diagnosen (8%) en de gemiddelde leeftijd van opgenomen CVA-patiënten moeten vraagtekens gezet worden. Het is aannemelijk dat het percentage onjuiste diagnosen hoger ligt, en meer in de buurt komt van de door ons gerefereerde getallen.11 Bij door de ambulance vervoerde ‘CVA’-patiënten bleek in 43% van de gevallen dat dit predikaat niet juist was.12
Deze mogelijke gevolgen van een consult aan huis door een op het gebied van cerebrovasculaire aandoeningen geschoold arts ondersteunen hetgeen door Schuling en Greidanus en door ons betoogd werd:11 een goede organisatie zou de zorg effectiever kunnen maken en niet geïndiceerde ziekenhuisopnamen kunnen voorkómen.
Brocklehurst JC, Andrews K, Morris P, Richards BR, Laycock PL. Why admit stroke patients to hospital? Age Ageing 1978; 7: 100-8.
Wandless I. Hospital referral in acute stroke. Public Health (London) 1981; 97: 197-203.
Bamford J. Sandercock P. Warlow C, Gray M. Why are patients with acute stroke admitted to hospital? Br Med J 1986; 292: 1369-72.
Baum HM. Stroke prevalence: an analysis of data from the 1977 national health interview survey. Public Health Rep 1982; 97: 24-30.
Wade DT, Langton Hewer R. Hospital admission for acute stroke: who, for how long, and to what effect? J Epidemiol Community Health 1985; 39: 347-52.
Bonita R, Beaglehole R. Hospital bed use by stroke patients: the Auckland stroke study. NZ Med J 1988; 101: 497-9.
Stevens RS, Ambler NR. The incidence and survival of stroke patients in a defined community. Age Ageing 1982; 11: 266-74.
Herman B, Leyten ACM, Luijk JH van, Frenken CWGM, Op de Coul AAW, Schulte BPM. Epidemiology of stroke in Tilburg, the Netherlands. The population-based stroke incidence register: 2. Incidence, initial clinical picture and medical care, and three-week case fatality. Stroke 1982; 13: 629-34.
Schuling J. De patiënt met een cerebrovasculair accident en de huisarts. Eindrapportage. Groningen: Rijksuniversiteit, vakgroep Huisartsgeneeskunde, 1992.
Consensus cerebrovasculair accident. Utrecht: Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing, 1991.
Limburg M, Meer K van der, Schadé E, Crevel H van. Moet een patiënt met een beroerte worden opgenomen? [LITREF JAARGANG="1992" PAGINA="415-20"]Ned Tijdschr Geneeskd 1992; 136: 415-20.[/LITREF]
Herderscheê D, Limburg M, Hijdra A, Bollen A, Pluvier J, Water W te. Timing of hospital admission in a prospective series of stroke patients. Cerebrovasc Dis 1991; 1: 165-7.
De acute fase van het cerebrovasculaire accident (CVA); kenmerken en beleid
Groningen, juni 1992,
Wij danken Limburg et al. voor hun reactie. Op een aantal punten trekken zij de representativiteit van onze bevindingen in twijfel, te weten het opnamecijfer, het aantal foute diagnosen en de gemiddelde leeftijd van de opgenomen CVA-patiënten.
Ten aanzien van het eerste punt citeren zij enkele onderzoeken, waarbij inderdaad de opnamepercentages nogal uiteen lopen, de gehanteerde onderzoeksopzet zal, zoals zij zelf ook suggereren, daarbij een belangrijke rol spelen. In ons onderzoek werden alle patiënten aan het einde van de eerste week na het optreden van het CVA onderzocht door een geschoolde arts-onderzoeker. Wij betwijfelen echter of het opnamebeleid van de behandelend huisarts hierdoor beïnvloed is: 98% van de opnamen vond binnen de eerste 3 dagen plaats, bovendien had er nu juist geen overleg plaats tussen behandelend huisarts en onderzoeker.
Waarom het percentage fout-positieve diagnosen (8%) niet representatief zou zijn, wordt ons niet duidelijk. Limburg et al. stellen dat bij 43% van de per ambulance vervoerde CVA-patiënten de diagnose niet juist was. Vermoedelijk wordt hiermee gedoeld op patiënten die zonder tussenkomst van een huisarts naar een ziekenhuis werden vervoerd. In ons onderzoek was dit echter slechts bij 3% van de patiënten het geval. Het door ons gevonden percentage fout-positieve diagnosen lijkt ons dus wel degelijk representatief voor de Nederlandse huisarts. Wel is het mogelijk dat het percentage patiënten die zonder tussenkomst van een huisarts naar een ziekenhuis gebracht worden elders hoger ligt. Voorts plaatsen briefschrijvers vraagtekens bij de representativiteit van de gemiddelde leeftijd van de opgenomen CVA-patiënten. Een argumentatie ontbreekt echter, zodat wij dit moeilijk kunnen weerleggen.
Het door ons beschreven cohort CVA-patiënten achten wij representatief voor de Nederlandse CVA-patiënten; de conclusies zoals wij die verwoordden aan het eind van ons artikel blijven daarmee overeind.
Overigens zijn wij het van harte met Limburg et al. eens dat een aantal veranderingen in de zorg voor CVA-patiënten (consult aan huis, poliklinische CT-scan, rechtstreeks toegang tot verpleeghuisbedden) de kwaliteit en de effectiviteit ten goede zou komen.