Behandeling met een endoprothese van gallekkage uit de ductus cysticus na laparoscopische cholecystectomie

Maastricht, september 1992,

Tot de belangrijkste complicaties van de laparoscopische cholecystectomie behoren letsels aan de galwegen. Onlangs beschreven Nicolai en Pahlplatz de behandeling van gallekkage uit de ductus cysticus door middel van de plaatsing van een endoprothese via endoscopische retrograde cholangiopancreatografie (ERCP) (1992;1818-20). In zijn algemeenheid en bij de door hen beschreven casus is dit een uitstekende methode. Toch menen wij met het oog op de snelle verbreiding van de laparoscopische cholecystectomie een alternatieve methode te moeten noemen.

Bij patiënten met persisterende of toenemende pijn rechts in de bovenbuik in aansluiting op een laparoscopische cholecystectomie zonder obstructieve leverfunctiestoornissen dient men bedacht te zijn op gallekkage. Subhepatische vochtophoping bij echografisch onderzoek bevestigt de diagnose. In plaats van een punctie op geleide van echografie kan nogmaals een laparoscopie worden verricht. Hierbij kan de gal worden verwijderd en het operatiegebied gespoeld. Daarna is een goede inspectie mogelijk om een oorzaak op te sporen en eventueel te behandelen. Het is eenvoudig om via de periumbilicale incisie opnieuw een trocar (zonder stilet) in de abdominale holte te brengen en vervolgens een pneumoperitoneum aan te leggen. De andere trocars kunnen eveneens door de ‘oude’ incisies onder direct zicht worden geïntroduceerd. Het leverbed en het hilusgebied, in het bijzonder de ductus cysticus, zijn goed te inspecteren. Het aanbrengen van additionele clips of het onderbinden van de ductus cysticus door middel van een lus is laparoscopisch goed uit te voeren.

Bij 3 patiënten hebben wij een tweede laparoscopie verricht binnen 48 h na laparoscopische cholecystectomie. Bij deze patiënten werd steeds een goed afgeclipte ductus cysticus vastgesteld. Bij één patiënt werd in het leverbed een aanwijzing gevonden voor een accessoire galgang. Deze werd gecoaguleerd. Bij alle patiënten werd een drain achtergelaten, die na 3 dagen geen gal meer produceerde en vervolgens werd verwijderd, waarna patiënt uit het ziekenhuis ontslagen werd. Met deze benaderingswijze behoudt men de voordelen van de chirurgie-met-minimale-toegang. Na adequate behandeling kan snel ontslag uit het ziekenhuis volgen.

Indien gallekkage persisteert zonder dat bij de tweede laparoscopie duidelijke oorzaak wordt gezien, of indien een galwegletsel wordt vermoed, dient een ERCP te worden verricht. Bij het vaststellen van gallekkage en galwegletsel kan men besluiten tot operatief herstel van het letsel of tot drainage door middel van een endoprothese, zoals Nicolai en Pahlplatz voorstellen. Voorop staat dat er alert en snel moet worden gehandeld.

De door ons voorgestelde tweede laparoscopie is uiteraard niet bedoeld om het aantal onderzoeken voor de patiënt uit te breiden, maar zal waarschijnlijk leiden tot minder ERCP's en wellicht minder sfincterotomieën. Tevens hebben wij de indruk dat drainage van vochtophopingen en spoelen van het aangedane gebied zeker net zo goed, zo niet beter, kunnen geschieden onder laparoscopische controle dan door middel van een punctie op geleide van echografie.

's-Gravenhage, oktober 1992,

Wij zijn met de collegae Go en Gouma van mening dat indien er in de directe postoperatieve periode aanwijzingen zijn voor gallekkage hernieuwde scopie met onder direct zicht verwijderen van de vochtophoping en inspectie van het operatiegebied de voorkeur heeft boven alleen echografisch geleide drainage. Bestaat de afwijking langer, dan is het niet altijd mogelijk een helder zicht op het operatiegebied te krijgen.

Gallekkage na laparoscopische cholecystectomie komt in ongeveer 1% van de operaties voor.1 De verschijnselen openbaren zich soms na enkele dagen. Behalve een onvoldoende afgesloten ductus cysticus kan ook de aanwezigheid van een accessoire galgang in het galblaasbed of een beschadiging van de ductus choledochus de oorzaak zijn.

Door het gebrek aan eigen apparatuur kunnen in veel ziekenhuizen in Nederland op dit moment laparoscopische ingrepen maar beperkt worden uitgevoerd. In die situaties kan men met de combinatie ERCP en het plaatsen van een endoprothese zowel een overzicht krijgen over de lokalisatie van de beschadiging als de voordelen behouden, verbonden aan het minimaal invasieve karakter van de ingreep.