Pijn op de borst door sumatriptan

Zeist, september 1992,

Stricker en Ottervanger verklaren in dit tijdschrift dat sumatriptan angina pectoris kan veroorzaken (1992;1774-6). In hun artikel dragen zij daarvoor echter geen enkel bewijs aan. Slechts bij 3 patiënten werd een elektrocardiogram (ECG) gemaakt, en hierin werden geen veranderingen gezien. Bij de beschrijving van 12 van deze patiënten in British Medical Journal komt Stricker heel opvallend niet tot deze conclusie.1Ook in de beantwoording van een vraag over sumatriptan en citalopram in dit tijdschrift (1992;1783-4) wordt onterecht vermeld dat er angina pectoris na inspuiting van sumatriptan kan ontstaan.

Het is bekend dat sumatriptan een drukkend gevoel kan veroorzaken in diverse lichaamsdelen en ongeveer 3-5% van de patiënten ondervindt een drukkend gevoel op de borst. Uitgebreid klinisch onderzoek heeft geen enkele aanwijzing opgeleverd dat deze pijn op de borst te wijten zou zijn aan myocardischemie. Van meer dan 1200 patiënten zijn ECG's opgenomen na subcutane toediening van 6 mg sumatriptan en bij 400 na orale inname van 100 mg. Er werd geen enkele afwijking in het ECG gezien, passend bij myocardischemie. In een onderzoek bij 15 patiënten die pijn op de borst hadden gemeld na gebruik van sumatriptan, werd een provocatietest gedaan onder constante ECG-bewaking. Bij 30% van deze patiënten traden de symptomen opnieuw op, waarbij hun ECG's volkomen normaal bleven.

Coronaire vaatspasmen na sumatriptan-gebruik komen uiterst zelden voor. Stricker verwijst naar een melding van Willett hierover in British Medical Journal,2 maar vergeet daarbij tevens te wijzen op het commentaar van Castle en Simmons over deze patiënt.3 Uit dit commentaar blijkt dat de betreffende patiënt de pijn op de borst al had voordat hij sumatriptan gebruikte, zowel in rust als na methysergide-gebruik. De patiënt bleek bovendien behalve methysergide ook grote hoeveelheden ergotamine te gebruiken. De diagnose ‘Prinzmetal-angina’ is bij deze patiënt gesteld, hetgeen een contra-indicatie is voor het gebruik van sumatriptan.

Vóór de registratie van sumatriptan (Imigran) in Nederland is er bij meer dan 6000 patiënten klinisch onderzoek gedaan, hetgeen veel meer is dan gebruikelijk voor een nieuw geneesmiddel. Inmiddels bevat onze klinische database de gegevens van 10.502 patiënten die voor 48.452 aanvallen in gecontroleerde onderzoeken zijn behandeld. Op de 9th Migraine Trust International Symposium (7-10 september 1992) te Londen noemde prof. Michael Welch sumatriptan dan ook het meest onderzochte middel tegen migraine.

Het advies van Stricker en Ottervanger om terughoudend te zijn in het voorschrijven van sumatriptan is dan ook niet gefundeerd. Ook op genoemd symposium is weer gebleken dat sumatriptan een zeer effectief middel is tegen de hoofdpijn bij migraine en de daarbij optredende nevenverschijnselen. Wij zijn het uiteraard wel eens met het advies om sumatriptan niet voor te schrijven bij atherosclerose van de coronairvaten of een voorgeschiedenis van angina pectoris. Deze staan dan ook als contra-indicatie op de bijsluiter vermeld.

Inmiddels is sumatriptan in 16 landen verkrijgbaar en is er wereldwijd een ervaring bij meer dan 3 miljoen migraine-aanvallen. Het blijft echter van belang dat mogelijke bijwerkingen niet alleen aan het Bureau Bijwerkingen, maar ook aan Glaxo B.V., Zeist, gemeld worden. Op deze wijze kunnen ze opgenomen worden in de internationale database van Glaxo. Door deze wereldwijde ‘post-marketing surveillance’ kunnen er eerder conclusies getrokken worden.

Rijswijk, oktober 1992,

Wij danken collega De Jong voor zijn reactie. Reeds bij het onderzoek voor registratie bleek sumatriptan een drukkend gevoel op de borst te kunnen veroorzaken. Wij menen dat afdoende is aangetoond dat sumatriptan pijn op de borst (de titel van onze publikatie) kan veroorzaken en dat deze pijn het beeld van angina pectoris kan vertonen met uitstraling naar de kaak en de arm. Dit blijkt niet alleen uit de ziektegeschiedenissen in béíde publikaties van het Bureau Bijwerkingen Geneesmiddelen, maar ook uit de literatuur en uit de meldingen bij de Engelse Committee on Safety of Medicines. De duidelijke tijdsrelatie met inname en de reactie op hernieuwde toediening bevestigen dat er een causaal verband bestaat met de inname van sumatriptan. Dat het ECG (bij 3 van de patiënten gemaakt) normaal was, zegt niets omdat het ruim na de aanval was gemaakt. Dat wij – naast de door ons besproken ziektegeschiedenissen – de medische literatuur op dit gebied in onze beschouwing betrokken, spreekt vanzelf. Het onderzoek waar De Jong over spreekt, waarbij bij 30% van 15 patiënten pijn op de borst niet vergezeld ging van ECG-afwijkingen, is geruststellend, maar bewijst niet dat dit bij andere patiënten ook het geval zal zijn. Het betreft hier een wel zeer kleine groep.

Het commentaar van Castle en Simmons op de casus van Willett et al. hebben wij gelezen, evenals het weerwoord van Willett hierop. De casus van Willett et al. bevestigt dat sumatriptan een aanval van variant-angina kan uitlokken. Dat deze patiënt eerder dezelfde reactie had op ergotamine en methysergide wil niet zeggen dat sumatriptan niet de oorzaak kan zijn geweest. Als een patiënt met CARA en een voorgeschiedenis van bronchospasme op indometacine een zelfde reactie krijgt op diclofenac, ontkent men ook niet de mogelijkheid van een causaal verband met diclofenac.

Het is aangetoond dat sumatriptan vasoconstrictie kan veroorzaken van de epicardiale arteriën, hetgeen door De Jong bevestigd wordt met zijn opmerking dat sumatriptan coronaire vaatspasmen kan veroorzaken. Wij zijn vanzelfsprekend verheugd te vernemen dat de firma Glaxo B.V. reeds zoveel ervaring heeft opgedaan met sumatriptan.

Desalniettemin zijn wij van mening dat zelfs van het meest onderzochte geneesmiddel, vaak pas na jaren van ‘post-marketing surveillance’, een adequate analyse is te maken van de balans werkzaamheid-schadelijkheid. Angineuze pijn is onzes inziens een dusdanig ernstig symptoom dat enige terughoudendheid met het gebruik van sumatriptan op zijn plaats is totdat meer bekend is over de oorzaak van de klacht.