Een fataal verlopende combinatie van appendicitis acuta en mononucleosis infectiosa

's-Hertogenbosch, augustus 1992,

Spelde et al. stellen in hun artikel dat er bij de door hen beschreven patiënt sprake is van een primaire Epstein-Barrvirus (EBV)-infectie (1992;1471-3). Zowel bij de klinische symptomen als bij de laboratoriumdiagnose zijn enkele kanttekeningen te plaatsen.

De frequentst voorkomende symptomen bij een primaire EBV-infectie zijn koorts, keelpijn en lymfadenopathie.1 Van deze patiënt is koorts niet vermeld en ontbreekt de lymfadenopathie. De patiënt heeft buikpijn. Bij een primaire EBV-infectie worden door 2-45% van de patiënten onaangename gevoelens in de buik aangegeven ten gevolge van een miltvergroting, echter geen buikpijn.12 Het bloedbeeld past niet bij een actieve EBV-infectie. Er is geen lymfocytose. Toxische korreling en staafkernige granulocyten worden bij een recente EBV-infectie niet waargenomen. Alleen het aantonen van IgM-antilichamen tegen het viruscapside-antigeen van het EBV (EB-VCA) is naar onze mening geen bewijs voor een actieve primaire infectie met dit virus. IgM-antistoffen tegen EB-VCA kunnen tot 10 maanden na het ontstaan van de symptomen aantoonbaar blijven, dus na de acute fase.2 Fout-positieve reacties worden waargenomen, die deels kunnen berusten op anti-nucleaire antistoffen. Meer zekerheid over de diagnose kan worden verkregen door in een serumpaar tevens na te gaan of een titerstijging optreedt van IgG-antistoffen tegen EB-VCA en door bepaling van antistoffen tegen het ‘early antigen’ (EB-EA) en tegen het ‘nuclear antigen’ (EB-NA). Bij microscopisch onderzoek van lymfeklieren van de patiënt werden geen cellen gevonden die karakteristiek zijn voor een actieve EBV-infectie. Of getracht is EB-NA in deze klieren aan te tonen wordt niet vermeld.

Wij concluderen dat de diagnose ‘recente primaire EBV-infectie’ met de vermelde gegevens niet met zekerheid vaststaat. Een positieve IgM-reactie behoeft bij een niet volledig passend klinisch beeld en niet-passende hematologische waarden dan ook verder onderzoek.

Voorburg, september 1992,

Collegae Weers-Pothoff en Galama betwijfelen of de door ons vermelde combinatie van een atypische lymfocytose te zamen met de door ons aangetoonde IgM-antilichamen tegen EB-VCA voldoende grond is voor de conclusie dat er sprake was van een actieve primaire EBV-infectie. Zij baseren hun reserve op het feit dat EB-VCA-IgM wel gedurende een periode van maximaal 10 maanden aantoonbaar kan zijn.1 Of de combinatie van een atypische lymfocytose en EB-VCA-IgM-antilichamen ook zo lang aantoonbaar is, zoals die bij onze patiënt gevonden is, is in de geciteerde literatuur niet bestudeerd. Wellicht ten overvloede wijzen wij erop dat verder onderzoek (bijv. significante titerstijging van IgG-antistoffen tegen EB-VCA in opeenvolgende monsters) niet meer mogelijk was door het overlijden van patiënt.

Wij blijven derhalve bij onze opvatting, daarin gesteund door de literatuur,2-4 dat er bij onze patiënt sprake is geweest van een actieve primaire EBV-infectie. Dat de casus afwijkend (en misleidend) was, zijn wij met Weers-Pothoff en Galama eens; dit is voor ons reden geweest om er een beschrijving van te geven.