De trombosedienst als bron van informatie voor onderzoek bij patiënten met hartklepprothesen

Nieuwegein, mei 1992,

De titel van dit artikel van Chandie Shaw et al. kan doen vermoeden dat het om een analyse van trombo-embolische en bloedingscomplicaties bij hartkleppatiënten gaat (1992;526-30), maar dat is niet het geval.

In de onderhavige mededeling is alleen naar ziekenhuisopnamen en (of) doodsoorzaken gekeken. Daar o.a. ‘transient ischemic attacks’ (TIA's) niet meegerekend werden, zou het werkelijke percentage trombo-embolieën iets hoger liggen.

De frequentie van bloedingen wordt echter zwaar overschat. De officiële definitie luidt: ‘elke episode van interne of externe bloeding, welke leidt tot dood, ’cerebrovasculair accident‘ (CVA), operatie, opname of bloedtransfusie’. Het is onduidelijk hoeveel patiënten ‘achteraf’ werden opgenomen, omdat zij ooit epistaxis, hematurie of een hematoom hadden gehad; deze moeten niet geboekt worden als bloedingscomplicaties, behalve bij aansluitende opname. Uit eigen prospectief gerandomiseerd onderzoek met twee typen disc-prothesen bij 320 patiënten, die meer dan 5 jaar gevolgd werden, bleek de incidentie van trombo-embolische complicaties (0,7% per jaar) wel dicht bij de bevindingen van Chandie Shaw et al. te liggen, maar de incidentie van bloedingen (0,5% per patiënt per jaar) was vele malen lager.1

Uit een ander onderzoek bij de trombosediensten van Utrecht en Leiden naar de mate van behandeling met antistollingsmiddelen bij hartkleppatiënten, bleek dat de incidentie van bloedingen in Nederland – mogelijk dankzij de automatisering – lager lag dan in het buitenland gebruikelijk was.2 Hierbij bleek o.a. dat patiënten behandeld met langwerkende anticoagulantia veel minder overschrijding van de voorgeschreven ontstollingsgrenzen vertoonden. De gebruikte anticoagulantia worden helaas niet vermeld.

Een deel van complicaties is toe te schrijven aan sterfte onder patiënten die in het ziekenhuis overleden na een operatie, die reeds bij de trombosedienst waren aangemeld.

Tot slot een opmerking met betrekking tot het aangehaalde verschil tussen de methode van Kurtzke en de gebruikelijke actuariële overlevingsberekeningen volgens Kaplan en Meier. Volgens de auteurs blijft bij de actuariële overlevingsmethodiek het gegeven hoe lang een patiënt een kunstklep heeft volledig buiten beschouwing en wordt er slechts gekeken hoe lang na het begin van het onderzoek het overlijden plaatsvond; ons is geen enkel onderzoek van klepprothesen bekend waarbij gekeken wordt naar bijv. actuariële overleving na klepimplantaties zonder dat het ogenblik van de klepimplantatie nu juist geldt als de begindatum. Wel dient bij onderzoek naar de frequentie van sterfte, trombo-embolische complicaties en dergelijke ook het tij dsinterval na implantatie geanalyseerd te worden door middel van een ‘hazard’-analyse;3 misschien kan dit wel verkregen worden met de aangehaalde methode van Kurtzke.

Wij zijn niet gelukkig met het artikel, omdat het de indruk geeft betrouwbare incidenties van complicaties met hartklepprothesen in Nederland te kunnen geven. Hoewel bij de trombosediensten interessante informatie aanwezig is, dient deze op de juiste manier bewerkt te worden.

Leiden, juni 1992,

Wij zijn collegae Vermeulen en Van Swieten erkentelijk voor de aandacht voor ons artikel, dat, zoals de titel aanduidt, handelde over de mogelijkheid via de trombosedienst onderzoek te doen naar complicaties bij patiënten met mechanische hartklepprothesen. In deze zin was het een vooronderzoek voor het inmiddels in samenwerking met verscheidene trombosediensten lopende ‘Leiden artificial valves anticoagulation’ (LAVA)-onderzoek naar de optimale intensiteit van behandeling met coagulantia bij deze patiënten.

Zoals in het artikel is uiteengezet, heeft deze benadering, zoals iedere benadering, zijn voor- en nadelen. Eén van de nadelen is dat TIA's, die niet tot opname leiden en daardoor niet in alle gevallen door de trombosedienst geregistreerd worden, inderdaad gemist kunnen worden. Wij achten dit nadeel gering, aangezien de interesse vooral uitgaat naar, ernstige cerebrale infarcten.

Wij hebben gekeken naar bloedingen die leidden tot aansluitende ziekenhuisopnamen of tot overlijden. Aangezien het niet voorstelbaar is dat hersenbloedingen en bloedingen die een operatie of een transfusie noodzakelijk maken, niet tot een opname zouden leiden, ontgaat ons hoe met gebruikmaking van ons beperktere ingangscriterium de bloedingsfrequentie overschat zou kunnen zijn. Een frequentie van 0,5% per patiënt per jaar lijkt een onrealistische weerspiegeling van de dagelijkse praktijk, en is vermoedelijk veroorzaakt door strenge exclusiecriteria en een geselecteerde patiëntenpopulatie in het door de briefschrijvers aangehaalde onderzoek. Zoals vrij uitgebreide internationale literatuur, maar ook de jaarverslagen van de Nederlandse Federatie van Trombosediensten en eigen onderzoek laten zien, bedraagt de frequentie van ernstige bloedingen bij antistollingsbehandeling, d.w.z. leidend tot opname of overlijden, enige procenten per behandeljaar.12 In ons onderzoek bleek de incidentie van ernstige bloedingen, leidend tot opname of overlijden, 5,6 per 100 behandeljaren. Wanneer recidiefbloedingen tijdens de observatietijd niet meegeteld werden, was de incidentie 3,6 per 100 behandeljaren.

Het is overigens interessant dat collega Loeliger op het ogenblik – eveneens in de kolommen van dit tijdschrift – een pennestrijd voert met onze Amsterdamse collegae, die menen dat de frequentie van bloedingen bij antistolling 5-15% per jaar is (bij longembolieën waarbij aanzienlijk minder intensief met anticoagulantia behandeld wordt). De conclusie die men onzes inziens hieruit moet trekken, is dat het bloedingsrisico vermoedelijk sterk verschilt voor verschillende patiëntengroepen, en dat de dagelijkse praktijk een minder ideaal beeld levert dan naar voren komt uit binnen geselecteerde patiëntengroepen uitgevoerd gerandomiseerd onderzoek.3

Dit brengt ons bij de voordelen in de door ons voorgestelde methode. Hierbij worden alle patiënten die op een gegeven moment een kunstklep hebben in het onderzoek betrokken, en niet slechts degenen die vanaf een bepaald moment een kunstklep geïmplanteerd krijgen. Indien men het ogenblik van klepimplantatie als begin van het onderzoek neemt, zal vanzelfsprekend de gehele sinds de implantatie verlopen tijd bestudeerd worden. Hierbij is echter de observatietijd per definitie even lang als de duur van het onderzoek. Er is ons geen onderzoek bekend waarbij zo 26 jaar follow-up-duur bereikt werd. Cruciaal in de methode van Kurtzke, die inderdaad gemodelleerd kan worden met regressiemodellen met het tijdsinterval als covariabele, is dat met een kortdurende observatietijd (in ons geval 2 jaar), door de patiënten in te delen op de tijd verlopen sinds de klepimplantatie, een beeld verkregen kan worden over een veel groter interval (in ons geval 26 jaar). Om dit te bereiken is het juist wenselijk alle patiënten in het onderzoek op te nemen, dus zowel zij die een jaar geleden, als zij die 20 jaar geleden een kunstklep kregen. Op deze wijze ontstaat een correct beeld van de kans op complicaties bij de gehele patiëntengroep die thans een kunstklep heeft.