Samenvatting
Naast de open-chirurgische methoden ter correctie van vesico-ureterale reflux bestaat er ook een endoscopische techniek waarbij onder het te behandelen ureterostium teflon-pasta wordt geappliceerd, de ‘subureteral teflon injection’ (STING). Deze techniek wordt beschreven. De resultaten in een groep van 17 patiënten in het Academisch Ziekenhuis te Leiden, waarbij 2123 (91) van de ureters – eventueel na hernieuwde applicatie – zonder reflux waren, zijn vergelijkbaar met die uit de literatuur. Enkele voor- en nadelen van de open-chirurgische technieken en de STING-procedure worden besproken.
Gezien de goede resultaten, de korte opnameduur en de geringe perioperatieve morbiditeit verdient de STING-ingreep een plaats naast de open-chirurgische technieken.
artikel
Inleiding
Bij de chirurgische behandeling van vesico-ureterale reflux worden meerdere operatietechnieken toegepast. De bekendste open-chirurgische technieken zijn de transvesicale correctie volgens Cohen en die volgens Politano en Leadbetter en de extravesicale correctie volgens Lich-Gregoir.1-3 Het principe van deze technieken is de verlenging van het intramurale deel van de ureter. Een belangrijk bezwaar van met name de eerste 2 genoemde chirurgische ingrepen is de lange opname in het ziekenhuis in verband met de noodzaak van het plaatsen van een uretercatheter (‘splinting’) en drainage van de urinewegen. De auteurs O'Donnell en Puri ontwikkelden een minder ingrijpende endoscopische behandeltechniek, die zij ‘subureteral teflon injection’ (STING) noemden.45 De afkorting STING (het Engelse woord voor angel) verwijst naar de bij de techniek toegepaste naald.
Methode
Onder algehele anesthesie wordt met behulp van de cystoscoop het te behandelen ureterostium à vue gebracht. Via de cystoscoop wordt een speciale naald (figuur 1) juist voor het ureterostium in de ‘6-uur’-positie door de mucosa gestoken en submucosaal tot onder het ostium opgeschoven (figuur 2). Vervolgens wordt door middel van injectie langzaam polytetrafluoro-ethyleen (teflon)-pasta submucosaal geappliceerd, 0,3 tot 0,8 ml per ostium, totdat het ostium een opgeworpen ‘vulkaanachtig’ aspect heeft verkregen (figuur 3). Zo nodig kunnen beide ostia in één zitting worden behandeld. Postoperatief is geen drainage met behulp van een catheter nodig. Het uitvoeren van de procedure duurt 10 à 20 min en kan in de vorm van dagbehandeling geschieden. Indien bij poliklinische controle met behulp van een mictiecysto-urethrogram of cystoscan blijkt dat het effect onvoldoende is, kan de behandeling herhaald worden.
PatiËnten en resultaten
Patiënten
Op de afdeling Urologie van het Academisch Ziekenhuis te Leiden werd de STING-techniek toegepast bij 17 patiënten, 12 kinderen en 5 volwassenen, met in totaal 26 ureters met reflux die voor operatieve correctie in aanmerking kwamen. Het betrof bij de primaire indicatiestelling tot operatie 5 maal reflux graad 1, 6 maal graad II, 7 maal graad III, 7 maal graad IV en 1 maal graad V (figuur 4). De refluxgraad werd telkens met een mictiecysto-urethrogram vastgesteld. Bij vermoeden van blaasfunctiestoornissen werd vooraf zo nodig cystometrie verricht. Bij reflux in een lichte graad werd de indicatie tot de STING-ingreep gesteld in geval van persisteren van de reflux en van infecties of bij gebleken anatomisch afwijkende ureterorificia.
Bij de 17 patiënten werden de 26 ureters behandeld met 33 applicaties in 23 operatieve zittingen. Er werd 7 maal opnieuw een applicatie verricht vanwege persisterende reflux. De follow-up vond plaats 3 maanden na de ingreep, met een mictiecysto-urethrogram of soms met een cystoscan. Nadien werd opnieuw een mictiecysto-urethrogram of een cystoscan gemaakt indien reflux en (of) infectieproblemen persisteerden. Om na te gaan of er geen hydronefrose bestond, werden de hogere urinewegen echografisch gecontroleerd.
Resultaten
Er werden noch peroperatieve, noch postoperatieve complicaties gezien. Van 23 van de 26 behandelde ureters waren follow-up-gegevens beschikbaar over gemiddeld 26 maanden (3-57). Afwezigheid van reflux werd bij 15 ureters na de 1e (65) en,bij nog eens 5 ureters na de 2e applicatie (87) bereikt. Eenmaal, bij een ureter duplex, was nog een 3e applicatie nodig om tot goed resultaat te komen, zodat uiteindelijk 21 van de 23 ureters (91) zonder reflux waren. Bij de overige 2 ureters werd 1 maal na de 1e STING-ingreep geen effect vastgesteld, zodat herhaling van de applicatie werd verwogen; 1 maal werd verbetering gezien van reflux graad III naar II, en omdat oorspronkelijk aanwezige infecties uitbleven, werd verder afgewacht.
Beschouwing
Onze resultaten – uiteindelijk 91 van de ureters zond reflux – komen overeen met die van andere auteurs.5-10 Ook met open-chirurgische correcties worden blijkens de literatuur goede resultaten bereikt bij ongeveer 90 van de patiënten.11 Het gaat hier echter om een aanzienlijk grotere ingreep, die een langere opname in het ziekenhuis vergt en gepaard gaat met meer postoperatieve morbiditeit.
Theoretisch nadeel van de STING-ingreep is de eventuele migratie of embolische verplaatsing van het geappliceerde teflon. In dierexperimenten is bij honden en primaten migratie en embolische verplaatsing van teflon-partikels naar lymfklieren, longen en hersenen vastgesteld.12 Deze migratie trad al binnen een jaar op. Er was sprake van periurethrale applicaties van relatief grote hoeveelheden. Bij onderzoek uitgevoerd na subureterale teflon-injectie bij konijnen werden alleen spaarzaam partikels in de lymfklieren gevonden.9 Bij de mens is 2 maal na periurethrale injectie van aanzienlijke hoeveelheden teflon migratie naar de longen aangetoond. Er waren 1 maal in het geheel geen klinische symptomen en 1 maal ontstond een voorbijgaand, goed op corticosteroïden reagerend pulmonaal ontstekingsbeeld.1314 Na subureterale applicatie, waarbij een veel kleinere hoeveelheid geïnjicieerd wordt, en ook in de otolaryngologie, waarin al sinds vele jaren teflon-pasta wordt gebruikt bij stembandchirurgie, is bij de mens nooit migratie verder dan de lokale lymfklieren vastgesteld.
Om deze potentiële migratie van teflon te ondervangen is ook getracht met bovien collageen te injiciëren.15 Het nadeel is dat de eigenschappen van dit biologisch minder inerte materiaal mogelijk in de loop van de tijd veranderen, waardoor het effect terugloopt. Verder is het duur. Daarnaast zijn de klinische resultaten vooralsnog wat slechter dan bij gebruik van teflon.915
Als chirurgische behandeling van vesico-ureterale reflux geïndiceerd is, verdient de STING-ingreep – gezien zijn geringere omvang en goede resultaten – een duidelijke plaats naast de open-chirurgische technieken.
Literatuur
Cohen SJ. Ureterozystostomie: eine neue Antirefluxtechnik.Acta Urol 1975; 6: 1-8.
Politano VA, Leadbetter WF. An operative technique for thecorrection of vesicoureteral reflux. J Urol 1958; 79: 932-41.
Gregoir W, Schulman CC. Die extravesikaleAntirefluxplastik. Urologe (A) 1977; 16: 124-7.
0‘Donnell B, Puri P. Treatment of vesicouretericreflux by endoscopic injection of teflon. Br Med J 1984; 289: 7-9.
0‘Donnell B, Puri P. Endoscopic correction ofprimary vesicoureteric reflux. Br J Urol 1986; 58: 601-4.
Sweeney LE, Thomas PS. Evaluation of sub-ureteric tefloninjection as an antireflux procedure. Ann Radiol 1987; 30: 478-81.
Kaplan WE. Endoscopic injection of polytetrafluoroethylenefor treatment of vesicoureteral reflux. Urol Clin North Am 1988; 15:777-83.
Gelet A, Salas M, Martin X, Faure JL, Dubernard JM.Traitement endoscopique du reflux vésico-urétéral. JUrol (Paris) 1987; 93: 263-8.
Schulman CC, Pamart D, Hall M, et al. Vesicoureteralreflux in children: endoscopic treatment. Eur Urol 1990; 17: 314-7.
Geiss S, Alessandrini P, Allouch G, et al. Multicentersurvey of endoscopic treatment of vesicoureteral reflux in children. Eur Urol1990; 17: 328-9.
Brown S. Open versus endoscopic surgery in the treatmentof vesicoureteral reflux. J Urol 1989; 142: 499-500.
Malizia Jr AA, Reiman HM, Myers RP, et al. Migration andgranulomatous reaction after periurethral injection of polytef (teflon). JAMA1984; 251: 3277-81.
Mittleman RE, Marraccini JV. Pulmonary teflon granulomasfollowing periurethral teflon injection for urinary incontinence. Arch PatholLab Med 1983; 107: 611-2.
Claes H, Stroobants D, Meerbeek J van, Verbeken E,Knockaert D, Baert L. Pulmonary migration following periurethralpolytetrafluoroethylene injection for urinary incontinence. J Urol 1989; 142:821-2.
Lipsky H. Endoscopic treatment of vesicoureteric refluxwith bovine collagen. Eur Urol 1990; 18: 52-5.
Artikelinformatie
(Geen onderwerp)
Utrecht, januari 1992,
Het artikel van Viddeleer en Lycklama à Nijeholt over de subureterale teflon-applicatie bij vesico-ureterale reflux behoeft aanvulling en commentaar, vooral wat betreft de veiligheid van de methode (1992;136-8). De methode is niet ontwikkeld door O'Donnell en Puri, zoals door de auteurs beschreven, maar door Matouschek, die in 1981 daaraan een publikatie wijdde. 1
Ten aanzien van de indicatiestelling voor de ingreep valt op dat veel patiënten met reflux graad I en II operatief worden behandeld. Dit betekent dat vraagtekens moeten worden geplaatst bij de degelijkheid van de vooraf toegepaste conservatieve therapie bij deze geringe reflux. Gesteld kan worden dat 100% van de reflux graad I en 60-70% van de reflux graad II en III spontaan verdwijnt met zorgvuldige conservatieve therapie.2 Bij bijna de helft van de patiënten was een tweede ingreep nodig om de reflux te beëindigen, waarbij uiteindelijk een succespercentage van 91 wordt gehaald. Het succespercentage dat geëist mag worden bij reïmplantatie van ureteren met uitsluiting van patiënten met reflux graad I en een belangrijk deel van de patiënten met reflux graad II, bedraagt, in ervaren handen, meer dan 95, met minimale morbiditeit en complicaties.23 Het door de auteurs aangehaalde artikel van Brown noemt een succespercentage van 98 voor de reïmplantaties in plaats van de door de auteurs genoemde 90.4 De conclusie van Brown is dan ook dat conservatieve therapie, eventueel gevolgd door ureterreïmplantatie, de voorkeur verdient boven subureterale teflon-applicatie.
Ons belangrijkste punt van kritiek betreft het bagatelliseren van de migratie van het geappliceerde teflon. Inmiddels is dierexperimenteel degelijk aangetoond dat ook zeer geringe hoeveelheden teflon submucosaal geappliceerd ter plaatse van het ureterostium aantoonbaar teflon-partikels met granulomateuze reactie opleveren in longen en hersenen.5 Binnen de kinderurologie wordt hierover al jaren een discussie gevoerd tussen voor- en tegenstanders van teflon-applicatie. De Nederlandse kinderurologen hanteren een zeer afhoudend beleid ten aanzien van electief gebruik van teflon voor ongecompliceerde primaire vesico-ureterale reflux. Zelf hanteren wij de methode alleen bij een geselecteerde en gecontroleerde groep patiënten met bijkomende aandoeningen die een formele ureterreïmplantatie onaantrekkelijk maken. De STING-methode op zich biedt zeer veel perspectief voor de toekomst. Tot op heden zijn zeer veel agentia voor subureterale injectie uitgeprobeerd. Er is nog geen stof voorhanden waarmee zonder complicatierisico een optimaal resultaat haalbaar is. Onzes inziens moet afgewacht worden tot de vele experimenten op dit gebied een veilig en bruikbaar alternatief voor de teflon opleveren.
Als laatste opmerking willen wij herinneren aan het goede gebruik om afbeeldingen uit andere artikelen als zodanig te vermelden in de tekst. Het betreft de schematische tekening van de teflon-injectie op pagina 137, die afkomstig is van Kaplan.6
Matouschek E. Die Behandlung des vesikorenalen Refluxes durch transurethrale Einspritzung von Teflonpaste. Urologe (A) 1981; 20: 263-4.
Kroovand LE. Overview: Surgical correction of vesicoureteral reflux. In: Douglas Whitehead ED, ed. Current operative urology 1990. Philadelphia: Lippincott.
Burbridge KA. Ureteral reimplantation: a comparison of results with the cross-trigonal and politano-leadbetter techniques in 120 patients. J Urol 1991; 146: 1352-3.
Brown S. Open versus endoscopic surgery in the treatment of vesicoureteral reflux. J Urol 1989; 142: 499-500.
Rames RR, Aaronson IA. The migration of polytef paste to the lung and brain following intravesical injection for the correction of reflux. J Urol 1991; 145 (Suppl): 216A.
Kaplan WE. Endoscopic injection of polytetrafluoroethylene for treatment of vesicoureteral reflux. Urol Clin North Am 1988; 15: 777-83.
(Geen onderwerp)
Leiden, februari 1992,
Het commentaar van collegae Boemers en De Jong bevat opmerkingen betreffende het resultaat van de behandeling, de indicatiestelling en de eventuele bijwerkingen.
Wat betreft het resultaat: het door ons genoemde succespercentage van 91 sluit goed aan bij het merendeel van de literatuur. Dat de door Boemers en De Jong ook aangehaalde Brown ureterreïmplantatie prefereert boven teflon-applicatie is begrijpelijk aangezien deze auteur met teflon-applicatie slechts een succespercentage van 70 bereikte. Boemers en De Jong stellen dat bij bijna de helft van de patiënten een tweede ingreep nodig was om de reflux te beëindigen. Dit is onjuist: zoals uit ons artikel blijkt, werden 26 ureters behandeld en moest 7 maal de applicatie worden herhaald (27%). Ten opzichte van het aantal patiënten (17) werd 6 maal een tweede ingreep uitgevoerd (35%).
Wat betreft de overwegingen die een rol moeten spelen bij de indicatiestelling kunnen wij het eens zijn met Boemers en De Jong: er moet beslist niet te snel worden overgegaan tot een operatieve correctie van reflux. Het is ook onze ervaring dat reflux graad I en II vaak spontaan verdwijnt. Dat door ons, uiteindelijk wel patiënten met reflux graad I en II werden behandeld, moet verklaard worden uit het feit dat in deze gevallen òf al een langere periode was afgewacht, òf aanvankelijk een hooggradiger reflux bestond, òf dat sprake was van een duidelijk anatomisch afwijkend orificium.
Het punt van kritiek betreffende de migratie van teflon is belangrijk. Dit onderwerp krijgt al jarenlang in de urologische literatuur terecht veel aandacht. Feit blijft, zoals wij ook in ons artikel stellen, dat na subureterale applicatie bij de mens nog nooit migratie van betekenis is vastgesteld. Het door de auteurs aangehaalde artikel betreft dierexperimenteel onderzoek waarbij bij katten 0,4-2 ml teflon submucosaal in de blaas werd gespoten. Deze hoeveelheden zijn, zeker gezien het gewicht van het proefdier, aanzienlijk en overschrijden duidelijk de hoeveelheden die normaalgesproken voor de subureterale injectie bij de mens (en zeker bij kinderen) worden gebruikt. De zorg betreffende de migratie van teflon heeft, zoals wij ook in ons artikel vermelden, geleid tot de toepassing op beperkte schaal van andere stoffen, echter met vooralsnog slechtere resultaten. Uiteraard volgen wij deze ontwikkelingen ook op de voet, en wij hopen dat in de toekomst dit punt naar ieders tevredenheid verzorgd kan worden.
Ten aanzien van de slotopmerking van Boemers en De Jong dient gezegd dat wij wel toestemming van Kaplan hadden verkregen, maar dat ongelukkigerwijs vergeten is dat te vermelden.