Samenvatting
Een 29-jarige vrouw kreeg tijdens de zwangerschap pijn rechts boven in de buik. Deze klachten berustten op een symptomatische galsteenaandoening. Zij werd in de 29e zwangerschapsweek geopereerd. Als weeënremmend geneesmiddel kreeg zij continu intraveneus fenoterol (Partusisten), een β-mimeticum, toegediend.
Postoperatief had zij onverklaarde buikklachten. Aangezien een nabloeding werd vermoed, onderging zij 2 dagen later opnieuw een laparotomie. De behandeling met fenoterol werd gecontinueerd. Aansluitend aan de tweede operatie ontwikkelden zich bij patiënte een klinisch beeld en afwijkingen, zichtbaar op de thoraxfoto, die compatibel waren met ernstig longoedeem. Zij moest 15 dagen worden beademd.
Er lijkt een samenhang te bestaan tussen longoedeem en het gebruik van β-sympathicomimetica. De pathogenese van dit longoedeem zou kunnen berusten op een combinatie van een toegenomen hydrostatische druk, verminderde colloïd-osmotische druk en misschien een toegenomen capillaire permeabiliteit.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Een patiënte met longoedeem na gebruik van β-sympathicomimetica (tocolytica)
Maastricht, april 1991,
Reeds kort na de introductie van β2-sympathicomimetica in de obstetrie – in de jaren zeventig – werd de eerste maternale sterfte als gevolg van longoedeem gerapporteerd.1 Sindsdien zijn er tientallen meldingen geweest van morbiditeit en sterfte ten gevolge van longoedeem bij gezonde gravidae zonder cardiale aandoening in de anamnese, die behandeld werden met β2-sympathicomimetica, vaak in combinatie met corticosteroïden. Eén prospectief onderzoek komt zelfs tot een incidentie van 5% radiologisch bevestigd longoedeem bij parenteraal met terbutaline behandelde zwangeren.2
De obstetricus is dan ook geneigd te betwijfelen of deze complicatie, zoals Hes et al. (1991;668-71) in hun interessante casuïstische mededeling stellen, ‘minder bekend’ zou zijn. Helaas toont de beschreven casus, waarin tijdens β2-mimetische therapie de vochtbalans onopgemerkt liters positief werd, het gelijk aan van de auteurs. Wellicht zijn enkele praktische opmerkingen dan ook niet overbodig.
Naast predisponerende factoren zoals een bestaande hartaandoening, infecties, meerlingzwangerschap en bepaalde medicamenten is overmatige vochttoediening de belangrijkste factor bij het ontstaan van longoedeem tijdens tocolyse.3 In de beschreven gevallen van maternale sterfte werd het medicament via een druppelinfuus toegediend. Dit is met name riskant wanneer de patiënte ‘door de remming heen dreigt te breken’. Verdubbeling van de dosering betekent dan immers automatisch verdubbeling van het volume van het oplosmiddel, terwijl tegelijkertijd de H2O-retentie – als gevolg van een door β– mimetica-stimulatie gestegen ADH-secretie – toeneemt. Dosering door middel van een perfusorsysteem biedt de mogelijkheid het β-mimeticum geconcentreerd, zonder overbodig vocht toe te dienen.
Ook dient men bedacht te zijn op de fysiologische autotransfusie post partum, wanneer bloed uit de retraherende uterus en extravasale pools een relatieve overvulling van het vaatbed kan veroorzaken; opmerkelijk vaak ontstaat het longoedeem post partum! Een extra waarschuwing geldt – bij dergelijke patiënten – het gebruik van moederkoornalkaloïden (ergometrine). Deze middelen kunnen immers door een vasoconstrictief neveneffect het intravasale compartiment verkleinen en zo de relatieve overvulling versterken.4
Ten slotte is het goed zich te realiseren dat bij een eventuele sectio caesarea zowel atropine als halothaan een potentieel gevaarlijke combinatie vormt met het nog in het bloed aanwezige β-mimeticum, en dat hiermee samenhangend hypokaliëmie optreedt.3 Deze hypokaliëmie kan nog versterkt worden indien bij de behandeling van een bestaand longoedeem furosemide wordt toegediend.
Bender HG, Goeckenjan G, Meger CH, Müntefering H. Zum mütterlichen Risico der medicamentösen Tocolyse mit Fenoterol (Partusisten R). Geburtshilfe Frauenheilkd 1977; 37: 665-74.
Katz M, Robertson PA, Creasy RK. Cardiovascular complications associated with terbutaline treatment for preterm labor. Am J Obstet Gynecol 1981; 139: 605-8.
Essed GGM. Aspects of human tocolysis with adrenergic agents. Nijmegen, 1981: 66-3. Proefschrift.
Davis AE, Robertson MJS. Pulmonary oedema after the administration of intravenous salbutamol and ergometrine. Br J Obstet Gynaecol 1980; 87: 539-41.
Een patiënte met longoedeem na gebruik van β-sympathicomimetica (tocolytica)
Haarlem, mei 1991,
Ik dank collega Essed voor zijn aanvullende opmerkingen.