Histiocytaire necrotiserende lymfadenitis; de ziekte van Kikuchi

Groningen, september 1991,

In dit tijdschrift publiceerden Muntendam en Balk (1991;572-4) een casuïstische mededeling over een geval van histiocytaire necrotiserende lymfadenitis (ziekte van Kikuchi), een aandoening van onbekende origine met een raadselachtige pathogenese, waarbij spontaan herstel optreedt. Wij zonden daarop een mededeling in over een identiek geval van Kikuchi's lymfadenitis waarbij Yersinia enterocolitica-antigeen was aangetoond. In hun repliek betwijfelden Muntendam en Balk de relatie tussen Yersinia enterocolitica en Kikuchi's lymfadenitis bij onze patiënt; met name het door ons veronderstelde recidief van de ziekte na behandeling met antibiotica gericht tegen Yersinia enterocolitica kon naar hun mening niet bestaan hebben: een Yersinia-infectie zou na behandeling met ciprofloxacine 100% zeker zijn uitgeroeid, en het recidief was niet onomstotelijk bewezen. Het laatste moge juist zijn, wat het eerste betreft moeten wij het volgende opmerken. In onze mededeling is een freudiaanse vergissing geslopen: de patiënt werd in feite niet behandeld met ciprofloxacine (wat achteraf gewenst zou zijn geweest), maar met doxycycline. Onder die omstandigheden is een Yersinia-recidief uiteraard beter te begrijpen. Onze vergissing kwam aan het licht bij een revisie van de casus, uitgevoerd naar aanleiding van het commentaar van Muntendam en Balk. Dat zij door een onjuistheid van ons op het verkeerde been zijn gezet spijt ons, vandaar deze ‘delayed-type response’.

Overigens blijven wij van mening dat het aantonen van microbieel antigeen, zoals Yersinia, beschouwd moet worden als het betrappen van een potentiële (mede)dader op de plaats van de misdaad. Met Muntendam en Balk zijn wij het eens dat de reactie van het lymfoïde apparaat bij de ziekte van Kikuchi totaal verschilt van het beeld bij een ‘gewone’ Yersinia-infectie. Maar bij de genoemde infectie bestaat veel variatie in beloop en klinische manifestaties, wat waarschijnlijk te maken heeft met variabiliteit van de immunologische gastheerreactiviteit en van Yersinia-eliminatie en dergelijke. Yersinia-antigeen is ook bij niet-typische ziektebeelden aantoonbaar.1

Wellicht zit het centrale aspect van de ziekte van Kikuchi ook meer in de hoedanigheid (genetisch bepaalde reactiviteit) van het gastheer-immuunapparaat, en is de microbiële ‘aanleiding’ verschillend in individuele gevallen. De ziekte van Kikuchi is immunopathologisch niet te onderscheiden van lupus-lymfadenitis bij lupus erythematodes disseminatus,2 en een auto-immunologisch proces als oorzaak van de merkwaardige necrotiserende lymfadenitis is vaak gesuggereerd.

Het ziektebeeld, zeldzaam als het is, blijft fascineren wanneer men er eenmaal in de kliniek mee is geconfronteerd.

Enschede, april 1991,

Met belangstelling hebben wij het artikel van Muntendam en Balk gelezen (1991;572-4). De oorzaak is bij beschreven patiënte, alsook bij het merendeel van de beschreven ziektegeschiedenissen in de literatuur onbekend. Wel wordt het ziektebeeld met een infectieuze oorzaak in verband gebracht.12 Onlangs diagnostiseerden wij de ziekte van Kikuchi bij een patiënt afkomstig uit Bangladesh. De ziekte kenmerkte zich door koorts, gegeneraliseerde lymfadenopathie en splenomegalie. De diagnose werd gesteld op grond van een lymfeklierbiopsie. Tevens kon de aanwezigheid van Yersinia enterocolitica serotype 03 en 09 aangetoond worden met de indirecte immunofluorescentiemethode. De uitslagen van het serologisch onderzoek en van kweken bleven negatief.

Bij het merendeel van de patiënten met de ziekte van Kikuchi wordt een spontaan herstel waargenomen, maar de ziekte kan recidiveren en zelfs een dodelijk beloop hebben. Dit was ook het geval bij onze patiënt. Aanvankelijk, na behandeling met een kuur ciprofloxacine, was er een volledig herstel; na een jaar was er echter opnieuw sprake van lymfadenopathie en koorts. De patiënt was inmiddels teruggekeerd naar zijn vaderland; door overstromingen die het land teisterden, was er geen medische hulp ter plaatse. Wij vernamen dat patiënt in deze ziekteperiode is overleden. Het recidiverende karakter van de ziekte van Kikuchi kan bij onze patiënt goed verklaard worden door een infectie met Yersinia enterocolitica. Bij chronische of recidiverende infecties met Yersinia enterocolitica blijkt nogal eens dat de gebruikelijke serologische diagnostiek en kweken negatief blijven, maar dat de immunoblot of de indirecte immunofluorescentie op weefsel wel positief uitvalt.34 Alhoewel nog allerminst bewezen is dat de ziekte van Kikuchi altijd veroorzaakt wordt door een infectieus agens, lijkt het ons zinvol, gezien het feit dat de ziekte van Kikuchi kan recidiveren en zelfs een dodelijke afloop kent, diagnostiek te blijven verrichten naar een verwekker. Hoewel bij de meerderheid van de patiënten spontane genezing beschreven is, kan aantonen van een infectieuze oorzaak van betekenis zijn bij de behandeling.

Zaandam, april 1991,

De mededeling van Heikens en Ten Napel betreffende de patiënt uit Bangladesh is belangwekkend. In de literatuur zijn enkele ziektegeschiedenissen beschreven, waarbij een verband werd verondersteld tussen de ziekte van Kikuchi en een infectie met Yersinia enterocolitica, trouwens ook met andere micro-organismen. Talrijke andere auteurs hebben een dergelijk verband niet kunnen aantonen. Als er een samenhang bestaat, is het nog een raadsel, hoe deze is. Niet alleen de klinische verschijnselen van de infectie met Yersinia enterocolitica, maar ook het histopathologische beeld van de door deze bacterie aangetaste lymfklieren, zoals wij die kennen, is totaal verschillend van de ziekte van Kikuchi. Enig effect van antibacteriële therapie is bij de ziekte van Kikuchi nooit aangetoond, maar is uiteraard door het spontane herstel moeilijk aantoonbaar. Het is jammer, dat over de ziekte en het overlijden van de patiënt in Bangladesh weinig bekend. Of er een recidief was van de ziekte van Kikuchi en of de patiënt daaraan is overleden, blijft onzeker. Zoals wij in ons artikel vermeldden, is, voor zover wij weten, in de literatuur één patiënt beschreven, die tijdens de ziekte van Kikuchi is overleden (als gevolg van multifocale necrose in het myocard), terwijl alle andere spontaan zijn genezen.

Met de opmerking van Heikens en Ten Napel, dat het recidiverende karakter van de ziekte van Kikuchi bij hun patiënt goed verklaard kan worden door een infectie met Yersinia enterocolitica, zijn wij het ook om een andere reden niet eens. De patiënt is tijdens zijn eerste ziekte behandeld met ciprofloxacine, een middel, dat geldt als 100% effectief tegen Yersinia enterocolitica. Als hij in Bangladesh een recidief van de ziekte van Kikuchi heeft gekregen, pleit dit tegen de veronderstelling, dat een infectie met deze bacterie de oorzaak is geweest.