Chlamydia trachomatis-infectie bij de vrouw en het gebruik van orale anticonceptiva

Alphen aan den Rijn, maart 1991,

Met belangstelling lazen wij het artikel van Van Voorst Vader et al. (1991;323-7), waarin onder meer het belang van Chlamydia trachomatis(CT)-infecties voor de toekomstige procreatie wordt uiteengezet. Ook wordt het belang van preventieve maatregelen benadrukt. Wij hebben enkele bedenkingen bij hun conclusies.

Zij onderzochten een zeer specifieke groep, namelijk vrouwen die de Groningse seksueel overdraagbare aandoeningen (SOA)-polikliniek bezochten. Van die vrouwen hadden er 2 een ‘pelvic inflammatory disease’ (PID). Geen van beide vrouwen gebruikte orale anticonceptiva (OAC). Zou het toch niet zo zijn dat pilgebruik beschermt tegen opstijgende infecties? Het door de auteurs al genoemde ‘ruiter-mechanisme’, waarbij CT op de spermatozoa meegevoerd wordt tot hoog in de tuba, zou daarbij van betekenis kunnen zijn, omdat juist bij pilgebruik het cervicale slijm zo moeilijk door spermatozoa gepasseerd wordt. Dat beschermende effect zou (voor een deel) verloren kunnen gaan bij het vergeten van de pil.

In nog lopend onderzoek blijkt het vergeten van de pil oorzaak te zijn van ongeveer 14% van ongewenste zwangerschappen die in een abortus eindigen.1 Het vergeten van de pil veroorzaakt cyclusstoornissen, maar ook de passage van ‘ruiterspermatozoa’ wordt gemakkelijker. Dit zijn ‘confounding factors’ voor zwangerschap en ook voor intermenstrueel bloedverlies bij pilgebruiksters, dat de auteurs als risico-factor voor CT-endometritis interpreteren. Vooral jongere vrouwen gebruiken OAC. Waarschijnlijk zijn vooral jongere vrouwen ‘serie-monogaan’, wat evenals polygamie een besmettingsrisico impliceert. Eerder werd al aangetoond dat het aantal coïtale partners van doorslaggevend belang was bij het ontstaan van klinische PID bij het gebruik van IUD's.2

In ons onderzoek in Rotterdam (1988), waar zowel op de SOA-polikliniek als in de abortuskliniek onderzoek gedaan werd, werd een CT-prevalentie gevonden van resp. 7,3% en 9,4%, terwijl de gonorroe-prevalentie resp. 2,5% en 0,4% was. Ook wij vonden eerst een hogere CT-prevalentie bij pilgebruiksters en bij jongeren. Er bleek echter na multivariate analyse geen correlatie meer te bestaan tussen OAC en CT-infectie. Wij konden ook geen verband vinden tussen cervicale ectopie en CT-infectie van de cervix.3 Eerder bleek ook al, dat er in feite geen invloed van OAC op CT-infecties voorkomt.4

Wij zijn dan ook van mening dat de pil ten onrechte in een kwaad daglicht gesteld wordt. Het verdient de voorkeur om anticonceptie en SOA-preventie elk op hun eigen wijze naast elkaar aan te pakken. Daarbij hanteren wij voor reversibele methoden van geboortenregeling de voorkeursvolgorde zoals die door Van Voorst Vader et al. is aanbevolen: OAC, IUD, condoom. Daarnaast adviseren wij als aanpak van SOA-preventie: afzien van (sterk) risico dragende seksuele contacten, condoomgebruik. Door deze beide methoden op te tellen kan naar ons idee veel effectievere preventie ontstaan. Een goed SOA-preventie-advies en een goed anticonceptie-advies horen bij elkaar. Zodra een seksuele relatie ruimer wordt dan strikt bilateraal, is extra (advies over) SOA-preventie nodig.

Overigens moet bij de verbazingwekkende suggestie van Van Voorst Vader et al. om jongeren bij nieuwe coïtale contacten preventieve antibiotische behandeling aan te bieden, zekerheid bestaan dat daardoor de effectiviteit van de gebruikte anticonceptie niet teloorgaat.5-7

Groningen, mei 1991,

Collegae Thewessen en Doppenberg stippen een aantal punten aan die relevant zijn voor het te volgen beleid ten aanzien van seksueel overdraagbare aandoeningen (SOA), ‘pelvic inflammatory disease’ (bekkenontsteking) en onvruchtbaarheid.

Wat zijn de epidemiologische gegevens omtrent Chlamydia trachomatis, nu de meest frequente SOA? Thewessen en Doppenberg verwijzen naar hun door ons niet gememoreerde onderzoek. Ter vergelijking geven wij prevalenties uit een gynaecologische kliniek (OLVG, Amsterdam, 1985/1986): bij vrouwen bij wie een hysterosalpingogram gemaakt werd wegens onvruchtbaarheid 12%, bij vrouwen die een spiraaltje wilden 7%, bij zwangeren 8%.1 In een Groningse huisartsenpraktijk werd in 1990 bij 102 vrouwenv an 18-35 jaar oud een prevalentie van 4,9% gevonden (L.J.G.Veehof, persoonlijke mededeling, 1991). Wat de SOA-polikliniek in Groningen betreft: vonden wij in 1985-1987 bij vrouwen een prevalentie van 33%, in de periode oktober 1990-februari 1991 was dat 15% (bij mannen 9%). De indruk bestaat dat in Nederland de laatste jaren de incidentie van C. trachomatis is gedaald, net als de algemene trend van SOA-incidentie. Hetzelfde geldt voor de incidentie van met SOA samenhangende bekkenontsteking. Betrouwbare gegevens omtrent eventuele veranderingen in het percentage ongewild kinderloze paren gedurende de laatste decennia ontbreken in Nederland voor zover ons bekend.

Vergroot de pil, het betrouwbaarste anticonceptivum, de kans op onvruchtbaarheid? Het antwoord is waarschijnlijk ‘nee’ voor de individuele vrouw, maar mogelijk ‘ja’ voor alle vrouwen te zamen. Enerzijds zijn wij het volstrekt eens met Thewessen en Doppenberg dat artikelen zoals het onze, die, waarschijnlijk terecht,12 suggereren dat de pil de kans op infectie met C. trachomatis vergroot, de pil ten onrechte in een kwaad daglicht dreigen te stellen. Deze boodschap (‘SOA door de pil’) werd door de pers dan ook ten onrechte met hoofdletters overgenomen. Immers, de feiten suggereren dat de pil mogelijk juist enigszins beschermt tegen de belangrijkste complicatie van een C. trachomatis-infectie die bij circa 8% van de vrouwen voorkomt: bekkenontsteking.2 Anderzijds is het mogelijk dat het gebruik van de pil één van de factoren is die de C. trachomatis-epidemie heeft bevorderd en daarmee het totale aantal vrouwen met bekkenontsteking heeft vergroot. Op dit moment gaat het er echter niet om het gebruik van de pil tegen te gaan. Het gaat erom niet alleen een verantwoord anticonceptiebeleid te voeren, maar ook de C. trachomatis-epidemie te bestrijden. Onlangs is in een rapport van het Sociaal en Cultureel Planbureau aandacht gevraagd voor dit probleem, mede op grond van alarmerende Scandinavische schattingen van het aantal vrouwen met bekkenontsteking en onvruchtbaarheid. Hierbij is het een essentieel gegeven dat de vrouw kwetsbaarder is dan de man, omdat SOA's bij de vrouw gemakkelijker leiden tot onvruchtbaarheid.

Hoe de C. trachomatis-epidemie te bestrijden? Wat is een goed SOA-preventie-advies? Vooruitlopend op kosten-effectiviteitsanalyses op basis van prevalentie-onderzoek bij jongeren in Nederland, suggereeerden wij na overleg met een aantal huisartsen als mogelijkheid antibiotische behandeling van jongeren zonder symptomen die een nieuwe vaste relatie, voor hoe korte tijd ook, aangaan. Partnerwisseling is namelijk een erkende indicatie voor C. trachomatis-diagnostiek.3 Bovendien komt van condoomgebruik niet veel terecht.4 Onze suggestie werd gedaan om dezelfde reden waarom Thewessen en Doppenberg in hun artikel uit 1990 antibiotische behandeling ter preventie van bekkenontsteking na abortus provocatus adviseren: C. trachomatis-diagnostiek is niet altijd beschikbaar in de huisartsenpraktijk. Dat dit geen ideale benadering is, zijn wij ons bewust, al is het alleen al wegens mogelijke vroegere niet-gediagnostiseerde bekkenontsteking. Meer aandacht van huisarts en gynaecoloog voor de C. trachomatis-problematiek is geen luxe, al lijkt de ernst van de epidemie af te nemen. Publieksvoorlichting, waarvoor financiering voor dit jaar overigens is geweiger door het ministerie van WVC, zal wellicht ertoe leiden dat meer jongeren zich bewust worden van de C. trachomatis-problematiek en artsen zullen bezoeken met vragen dienaangaande.