Snellere behandeling van het acute myocardinfarct door toediening van alteplase (rt-PA) vóór opname

Groningen, mei 1991,

Met grote belangstelling heb ik het artikel van de collegae Bouten et al. gelezen (1990;2434-8). Zij bepleiten prehospitale trombolyse door ambulancepersoneel om de keten van gebeurtenissen leidend tot adequate behandeling van het acute hartinfarct te bekorten. De lage ziekenhuissterfte en bekorting van de intervaltijd tussen hulpvraag en behandeling ondersteunen hun pleidooi. Terecht wordt gepleit voor een goed protocol.

In zijn commentaar benadrukt Koster de noodzaak van het trainen van ambulancepersoneel in juiste indicatiestelling (1990;2420-1). Te overwegen valt herkenning van een paniekstoornis onderdeel te maken van zo'n training. Van de patiënten met een niet-herkende angststoornis wordt een aantal met spoed verwezen naar de cardioloog; sommigen met de hartrenwagen. Bij ‘sterk somatiserende patiënten’ gebeurt dit herhaaldelijk. Enerzijds leidt dit tot verminderde beschikbaarheid van ambulances voor spoedgevallen, anderzijds betekent dit een iatrogene bekrachtiging van een somatische fixatie bij patiënten die toch al moeilijk te behandelen zijn.

De herkenning van angststoornissen in de eerste lijn is lacunair. Bij slechts 35% van de patiënten met een angststoornis die in de voorgaande twaalf maanden hun huisarts niet hadden geconsulteerd voor psychiatrische of psychosociale problemen werd de angststoornis herkend.1 Van de niet herkende 65% zal, naar verwachting, slechts een klein percentage per ambulance worden vervoerd. Bij een éénjaarsprevalentie van 1,2/100 wordt echter ook een klein percentage relevant;2 zeker gezien de DSM-III-eis van minstens drie paniekaanvallen in drie weken tijd.3

Natuurlijk moet de salamitactiek van Dekker ter bekorting van de totale vertraging doorgaan.4 Wel moet worden voorkómen dat deze leidt tot een hachee van mensen met een angststoornis.

Rotterdam, mei 1991,

Collega Jenner wijst erop dat ernstige klachten die in eerste instantie lijken op een hartinfarct ook kunnen berusten op andere ziekten, waaronder een paniekstoornis. Hij pleit voor aandacht voor deze problematiek, hetgeen wij slechts kunnen ondersteunen. Dit is één van de redenen, dat naast de A-opleiding somatische verpleegkunde en een Coronary Care Unit/Intensive Care Unit/anesthesiologie-aantekening, de ambulanceverpleegkundigen van de GG & GD Rotterdam ook de B-opleiding psychiatrische verpleegkunde voltooid moeten hebben. Om de aldus verworven vaardigheden in verpleegkundige diagnostiek ook op voldoende peil te houden volgen deze verpleegkundigen met tussenpozen van twee jaar stages op onder meer afdelingen Spoedeisende Hulp en Coronary Care.

Het zal collega Jenner niet zijn ontgaan dat in het REPerfusie bij Acute Infarcten Rotterdam (REPAIR)-project behandeling met thrombolytica alleen wordt gegeven aan patiënten met een anamnese typisch voor een recent myocardinfarct, en een groot ischemisch gebied op het ECG. De kans op onterechte behandeling van patiënten met een angststoornis (en bekrachtiging van de somatische fixatie) is dan ook vrijwel nihil. Bij iedere twijfel van huisarts of ambulanceverpleegkundige aan de indicatie voor behandeling met thrombolytica moet van de toediening van thrombolytica vóór opname worden afgezien.

Met steun van de Nederlandse Hartstichting zijn wij begonnen met een onderzoek om een methode te ontwikkelen teneinde het aantal patiënten dat acuut wordt opgenomen zonder dat er sprake is van een ernstige hartziekte te verminderen. De analyse van het ECG zal hierbij een grote rol spelen.

Wij verwachten dat een dergelijke procedure het aantal patiënten dat (naar achteraf blijkt) onterecht voor beoordeling op de wenselijkheid van directe opname naar het ziekenhuis wordt verwezen, kan verminderen, en daarmee de kans dat een patiënt met een angststoornis ten onrechte wordt opgenomen.

Amsterdam, mei 1991,

Collega Jenner signaleert terecht een (schijnbare?) tegenstelling tussen de noodzaak van opname c.q. prehospitale behandeling van patiënten met een hartinfarct en de noodzaak patiënten niet onnodig in het somatische circuit te brengen. De hier benadrukte situatie van de patiënt met een angststoornis is wellicht niet de meest voorkomende reden van onnodig inroepen van ambulancehulp, maar de problematiek is wel algemeen geldig. De specialist, i.c. de cardioloog, is vooral gedreven door de gerechtvaardigde wens een patiënt met een hartinfarct zo spoedig mogelijk met geavanceerde methoden te behandelen ter voorkoming of beperking van schade, terwijl de huisarts vanuit een ander gezichtspunt poogt onnodige opname te voorkomen van angstige patiënten of patiënten die om andere redenen ten onrechte menen een hartaanval te hebben. De gevolgen van onnodig gebruik van een ambulance worden door Jenner juist geanalyseerd. Gelukkig zijn wij ons bewust van dit dualisme en een ambulancebroeder zonder overtuigend elektrocardiografisch bewijs zal geen behandeling met thrombolytica instellen.

Ook op een eerder moment in de keten van gebeurtenissen is triage gewenst en protocollering mogelijk: op het moment dat de patiënt of anderen telefonisch hulp inroepen van de ambulancedienst, zonder tussenkomst van de (huis)arts. Het zou tot de taak van de centralist van de Centrale Post Ambulancevervoer kunnen behoren op grond van de telefonische hulpvraag een onderscheid te maken tussen ‘pluis’ en ‘niet pluis’, en dat niet alleen ten aanzien van een acuut myocardinfarct, hoewel dat waarschijnlijk de meest voorkomende reden van alarm is bij Free Call. Of de centralist daar nu al voldoende toe is uitgerust, is niet zeker. Op dit moment wordt onderzocht of de techniek hen behulpzaam kan zijn.1 Indien dit bevestigend wordt beantwoord, kan men aanmoedigen op eigen initiatief 06-11 te bellen zonder dat te vaak een ambulance onnodig uitrukt.