In vitro-fertilisatie in economisch perspectief

Wassenaar, november 1990,

In hun artikel gaan Haan en Van Steen in op het kostenaspect van in vitro-fertilisatie (IVF)-behandelingen (1990;2098-102). De door hen gehanteerde berekeningen zijn afkomstig uit het rapport Evaluatie van In vitro-fertilisatie, het ‘Ziekenfondsraadonderzoek’. Met een aantal conclusies hieruit kunnen wij ons geheel verenigen. Toch is in het artikel ook een aantal schijnzekerheden geslopen: Haan et al. gaan in het rapport uit van een aantal premisses waarop in het artikel niet wordt ingegaan.1 Zij gaan bij hun berekeningen over de opbouw en inrichting van een laboratorium uit van een ‘minimum’-optie: Met de in het rapport genoemde bedragen is het inderdaad mogelijk IVF-behandelingen uit te voeren, doch het is zeker dat daarmee niet een optimaal resultaat te behalen is. Voor alle investeringen – bijv. broedstoven, randapparatuur, flow-kasten, echoapparatuur, transducer(s) – is uitgegaan niet van de beste, maar van de goedkoopste optie. Cryopreservatie was ‘te duur’ in de tijd van het Ziekenfondsraadonderzoek, en is dus niet in de berekeningen opgenomen, hetgeen inhoudt dat de ‘overige’ embryo's vernietigd zouden dienen te worden. Voorts wordt voorbijgegaan aan de noodzaak tot verbouwing van een ruimte om deze geschikt te maken voor een IVF-laboratorium, tot het aanbrengen van een – voor laboratoria verplichte – airconditioningsinstallatie, tot beveiliging, enz., enz.

Volgens de berekeningen van Haan zou voor een laboratorium ter grootte van dat van Voorburg (600 puncties) een investering van ƒ 360.000 toereikend zijn. Onze werkelijke investeringskosten bedroegen echter ƒ 915.672, omdat wij zijn uitgegaan van de wens tot het behalen van een optimaal resultaat. Bovendien gaat Haan uit van een voor deze sophisticated apparatuur irreële afschrijvingsduur van 10 jaar en een hypotheekrentevoet van 5%. De materiële kosten worden gesteld op slechts ƒ 225, waarmee onzes inziens niet op medisch verantwoorde wijze een behandeling kan worden aangeboden. Deze kosten – disposables e.d. – overschrijden ƒ 500. Personeelskosten worden door Haan voor een project ter grootte van dat van Voorburg geschat tussen de ƒ 632.000 en ƒ 1.036.000. Dit komt redelijk overeen met onze werkelijkheid: deze bedroegen ƒ  886.000. In de berekening van Haan en Van Steen wordt geen rekening gehouden met een post ‘oninbare debiteuren’; deze kan echter aanzienlijk zijn.

Waar gaat het economisch gezien uiteindelijk om? Onzes inziens niet om de kosten per behandeling, doch om de kosten per levendgeboren kind. In 1989 was ons percentage klinische zwangerschap (definitie Haan en Van Steen) per opgestarte cyclus (inclusief afzeggingen) 20,6%; dit jaar bedraagt het tot nu toe 25,4%. Wanneer wij op exact dezelfde wijze de kosten per kind berekenen als in het artikel van Haan en Van Steen, waren de kosten per kind in Voorburg in 1989 ƒ 13.200, dit jaar zullen de kosten per levendgeboren kind ongeveer ƒ 12.500 bedragen (evenals bij Haan en Van Steen zonder de kosten van zwangerschap en bevalling). Dit is aanzienlijk goedkoper dan de berekening van Haan en Van Steen, en ongeveer de helft van het gemiddelde daarin. Het is daarom des te verbazingwekkender dat hiermee in de huidige tarief- en budgetstelling van het Centraal Orgaan Tarieven Gezondheidszorg, de instantie die juist in het leven is geroepen om tot kostenbeheersing in de gezondheidszorg te komen, geen enkele rekening lijkt te worden gehouden.

Berkel-Enschot, november 1990,

De uitgebreide reactie van Jansen dwingt mij tot beperking. De totale kosten voor in vitro-fertilisatie (IVF) bestaan voor circa 75% uit kosten voor personeel en medicijnen. Aangezien Jansen nadrukkelijk ingaat op de kosten voor apparatuur past hierop toch enig commentaar. Onze berekening van de apparatuurkosten is niet gebaseerd op een minimumsituatie, maar wel op een sobere uitrusting. ‘Toeters en bellen’ zijn niet meegenomen, hoe zinvol deze eventueel voor wetenschappelijk onderzoek of andere fertiliteitsbehandelingen mogen zijn. Of cryopreservatie ook hieronder valt, blijft een belangrijk twistpunt, aangezien een aanzienlijk gedeelte van de gesignaleerde verschillen in apparatuurkosten hiertoe te herleiden is. Het ethische argument voor cryopreservatie laat ik ook voor wat het is. Ik waag het echter te betwijfelen of de IVF-patiëntenpopulatie echt baat heeft bij cryopreservaties, aangezien lang niet alle gestarte IVF-behandelingen ‘overige’ embryo's opleveren; ongeveer de helft van de ingevroren embryo's na ontdooien niet meer geschikt is voor embryotransplantatie; het doorgaande zwangerschapspercentage per embryotransplantatie na cryopreservatie ten tijde van ons onderzoek 5% bedroeg (42 embryotransplantaties, resulterend in 2 doorgaande zwangerschappen).1 De extra resultaten door cryopreservatie ten opzichte van de gestarte ‘verse’ behandelingscyclus zijn daarmee marginaal. Overigens werd cryopreservatie ook bij het begin van ons onderzoek (1986) reeds veelvuldig als ‘algemeen geaccepteerd’ beschouwd.

Het is interessant te constateren dat de personeelskosten, zoals berekend door Jansen, ongeveer overeenkomen met ons gemiddelde voor een IVF-kliniek van een dergelijke omvang. Daarbij passen twee kanttekeningen. Ten eerste ligt zijn prijskaartje per personeelslid hoger dan bij ons (C.A.M.Jansen; schriftelijke mededeling, 1990). Zijn totale personeelskosten komen halverwege onze berekeningen uit door een volumecomponent voor personeel die tegen onze ondergrens aanleunt. Bovendien is in zijn volumecomponent ook personeel meegenomen voor cryopreservatie.

Als econoom zou ik inderdaad graag zien dat het criterium kosten per levendgeboren kind een centrale rol zou innemen. Zelfs financiering op deze basis (‘no cure, no pay’) zou ik ideologisch toejuichen. Dat is echter door moeilijk te identificeren verschillen in patiëntengroepen tussen centra onmogelijk.2 De kosten per kind liepen ook in ons (streng gecontroleerde) onderzoek sterk uiteen tussen centra. Of de patiëntenpopulatie van Voorburg gemiddeld ‘veel ongunstiger’ is dan voor Nederland in het algemeen, zoals Jansen het voorspiegelt, valt niet te beantwoorden. Wel weet ik dat de door ons uitgevoerde multivariate analysen soortgelijke uitspraken door andere centra hebben ontkracht.1 Overigens loopt ook Jansen, in navolging van vele IVF-artsen, in de val van presentatie van deelresultaten van IVF: het klinisch zwangerschapspercentage.

Voor zover de huidige financieringsregeling voor IVF centra motiveert tot het vragen van eigen bijdragen van de patiënt, wil ik voorstellen de door Jansen gehanteerde term ‘oninbare debiteuren’ te vervangen door ‘dubieuze debiteuren’ in zijn dubbele betekenis.