Dunne-darmperforatie als complicatie van een behandeling met loperamide bij een infectie met Salmonella typhimurium

Amsterdam augustus 1990,

Loffeld en Soeters achten het vrijwel zeker dat het gebruik van loperamide bij hun patiënte met een Salmonella typhimurium-infectie het ontstaan van multipele darmperforaties heeft bevorderd (1990;1611-3). Zij wijzen er terecht op dat loperamide niet mag worden voorgeschreven aan patiënten met diarree en hoge koorts. Een behandeling met loperamide is echter ook gebonden aan het voorschrift dat deze niet langer dan twee dagen mag duren en dat per dag niet meer dan 16 mg mag worden gegeven.1 Een juiste beoordeling van deze belangrijke ziektegeschiedenis is dan ook pas mogelijk indien tevens bekend is gedurende hoeveel dagen en in welke dagelijkse dosering loperamide werd toegediend. De ziektegeschiedenis vermeldt deze gegevens helaas niet; misschien willen de schrijvers ze alsnog verschaffen. (Het ureumgehalte van het bloed wordt als 24,3 mmol/l opgegeven; vermoedelijk is dit een drukfout.)

Wolfheze, augustus 1990,

In het artikel van Loffeld en Soeters wordt terecht gesteld dat bij een patiënt met gastro-enteritis door Salmonella typhimurium de complicatie perforatie van de dunne darm vroeger optrad dan te verwachten zou zijn, terwijl de aard van de perforaties ook afweek van het eventueel te verwachten patroon. Schrijvers menen dat de toediening van loperamide dit afwijkende beloop heeft veroorzaakt.

Volgens het Informatorium medicamentorum van de KNMP wordt als begindosis van dit preparaat 4 mg gegeven, en vervolgens elke 2 uur 2 mg tot een maximum van 16 mg per 24 uur; in het geval de diarree als chronisch wordt gekenmerkt, is de onderhoudsdosering 2-12 mg per dag. Van belang is verder dat loperamide door de enterohepatische kringloop een specifiek darmpreparaat is, omdat het als het ware het lichaam niet uitkomt.

De implicatie dat patiënte perforatie van de dunne darm bespaard zou zijn gebleven indien een andere koers was gevaren (‘De huisarts had patiënte loperamide (Imodium) voorgeschreven.’) en de expliciete uitspraak dat het gelijktijdig gebruik van loperamide zeker aan het ontstaan van de complicatie heeft bijgedragen, waren met een betere adstructie gediend geweest:

– Hoe luidden de diagnose en het voorschrift van de huisarts?

– Hoe groot was de inmiddels ingenomen hoeveelheid loperamide berekend aan de hand van de opgave van de patiënt, dan wel berekend uit het aantal uit de verpakking verdwenen capsules?

– In welk stadium en op welk tijdstip van het ziektebeloop werd met het innemen van loperamide begonnen?

Graag verneem ik het antwoord op deze vragen. De nu onvoldoende gekwalificeerde en gekwantificeerde (veronder)stelling van de schrijvers dat loperamide bij Salmonella-diarree tot darmperforaties kan leiden, blijft dan wellicht onverlet. Daartegenover staat evenwel dat de gewoonte van duizenden reizigers – en van velen onzer – om bij onverwachte maag-darmstoornis een of meer capsules loperamide in te nemen zonder gericht onderzoek vooraf naar de aard van de diarree, misschien even onuitroeibaar is als de talloze bacteriële maag-darminfecties zijn. Is er een bijzondere grond geweest voor het beschreven ziektebeloop?

Torremolinos, augustus 1990,

U kunt zich voorstellen dat men, gelijk in warme zomers in Nederland, in het subtropische Spanje vaak de diagnose gastroenteritis stelt. Dit vooral bij vakantiegangers, gezien de onbekendheid met (gebrek aan afweer tegen) lokale bacterie- en virusstammen. Het overgrote deel der gastro-enteritiden verloopt ongecompliceerd. Na 4 jaar huisartspraktijk in Spanje is loperamide volledig uit mijn therapeutisch arsenaal verdwenen, daar voorschrijven ervan ook bij lichte infecties regelmatig aanleiding gaf tot hevige ziekten met koorts. Sinds ik mij dit bewust ben, geef ik patiënten met lichte gastro-enteritis een in 3 dagen tot normaal oplopend carentiedieet. Patiënten met koorts krijgen ook een dergelijk dieet aangevuld met rust en een sulfa-kuurtje. De waarschijnlijke verklaring: loperamide in therapeutische dosering blokkeert de defecatie, sluit het ziekteverwekkende agens op en geeft dit de kans zich te vermenigvuldigen en te gaan circuleren via penetratie van de darmwand.

Het ware verstandig als de Nederlandse huisarts en apotheker de vakantieganger in zijn medisch vakantiepakket géén loperamide meer adviseerde.1

Maastricht, september 1990,

Onzorgvuldig gebruik van medicamenten kan leiden tot onbedoelde bijwerkingen. De collega's Zuidema en Van der Heide hebben gelijk, de ingenomen hoeveelheid loperamide door de patiënte had vermeld moeten worden in de beschrijving van de ziektegeschiedenis.

Onze patiënte heeft loperamide gekregen nadat haar huisarts de diagnose gastro-enteritis gesteld had. Vanaf de tweede ziektedag heeft ze dagelijks tot aan de opname een capsule ingenomen, in totaal dus vijf capsules (= 10 mg) loperamide. De ingenomen hoeveelheid is minder dan de maximale dosering die opgegeven wordt in het Repertorium. De opmerking van Van der Heide met betrekking tot de enterohepatische kringloop begrijpen wij niet. De veronderstelling dat een preparaat met een enterohepatische kringloop een specifiek darmpreparaat is, lijkt ons onjuist. Wij veronderstellen terecht dat het gebruik van loperamide voor een belangrijk deel de oorzaak is geweest van het gecompliceerde beloop. Indien de loperamide niet was gegeven, was patiënte de perforatie van de dunne darm vrijwel zeker bespaard gebleven, aangezien darmperforatie bij Salmonella typhimurium-infecties in de literatuur niet beschreven zijn, terwijl deze infecties toch vaak voorkomen.

Het ureumgehalte bij opname was 24,3 mmol/l; dit is geen drukfout. Het sterk verhoogde ureumgehalte is veroorzaakt door een ernstige dehydratie.

Wij zijn het volledig eens met de reactie van collega Van Erkel.

Tilburg, oktober 1990,

Enkele van de ingezonden reacties naar aanleiding van de ziektegeschiedenis nopen ons tot enige aanvulling (1990;2017). Zo is Zuidema met Loffeld en Soeters de mening toegedaan dat loperamide niet mag worden voorgeschreven aan patiënten met diarree en hoge koorts. Als primaire therapie dient het inderdaad niet te worden voorgeschreven in deze gevallen. Er is echter niets op tegen om naast een gerichte behandeling loperamide te geven ter onderdrukking van de diarree en de gevolgen daarvan. Ook de vermelding van Zuidema dat een behandeling met loperamide niet langer dan twee dagen zou mogen duren, is niet juist. Wel is het zo dat, indien na 48 uur behandeling geen verbetering optreedt, er nader onderzoek dient plaats te vinden naar de oorzaak van de diarree.

Wat betreft de behandeling van reizigersdiarree, verschillen wij enigszins van mening met Van der Heide en met Van Erkel. Reizigersdiarree berust bij het merendeel van de patiënten op een infectie met Escherichia coli species. Duizenden reizigers zijn derhalve wel degelijk gebaat met loperamide. Voorwaarde is natuurlijk wel dat men zich aan de voorschriften houdt en de contra-indicaties en waarschuwingen in acht neemt. Om hier nog eens extra de aandacht op te vestigen, hebben wij kort geleden voorgesteld aan het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen in de produktinformatie deze beide rubrieken uit te breiden: bij bloed en (of) slijm in de ontlasting, al of niet gepaard met koorts, wordt de patiënt verwezen naar zijn arts.

Tenslotte willen wij erop wijzen dat loperamide in therapeutische dosering, mits gebruikt volgens de voorschriften, de bewegingen van de darm normaliseert en niet, zoals Van Erkel meent, de darm stillegt en de defecatie blokkeert.