Samenvatting
Bij 65 patiënten werden 66 instabiele polsfracturen behandeld met uitwendige fixatie. Meestal was het röntgenologisch resultaat uitstekend tot goed. De lengte van de radius bleef behouden en relevante asstandafwijkingen werden niet gezien. Er was een duidelijk verband tussen het röntgenologische resultaat en het functionele herstel. Dystrofie werd bij 1 op de 3 patiënten gezien en veroorzaakte een aanzienlijke morbiditeit, maar leidde uiteindelijk slechts bij enkele patiënten tot een slecht eindresultaat. Instabiele en sterk gedisloqueerde polsfracturen predisponeren voor het optreden van dystrofie. Uitwendige fixatie kan deze ernstige complicatie blijkbaar niet voorkomen. Omdat het onder tractie houden van de fractuurdelen (mede) verantwoordelijk zou kunnen zijn voor het ontstaan dan wel het onderhouden van dystrofie, moet de indicatie tot behandeling van instabiele polsfracturen met uitwendige fixatie terughoudend worden gesteld.
Artikelinformatie
(Geen onderwerp)
Rotterdam, september 1990,
Met grote belangstelling heb ik het artikel van Van Raay et al. gelezen (1990;1607-11). Bij de indicatiestelling tot uitwendige fixatie wordt als eerste primaire instabiliteit genoemd, dit op grond van de röntgenfoto's waarop sterke verbrijzeling en (of) metafysaire uitbreiding worden gezien. De termen ‘sterke verbrijzeling’ en ‘metafysaire uitbreiding’ geven een matige leidraad om de diagnose instabiele fractuur te stellen. Cooney heeft in 1983 richtlijnen gegeven in maat en getal, waarop de diagnose instabiele distale radiusfractuur gesteld kan worden, te weten meer dan 25° dorsale angulatie, radiaire verkorting van meer dan 10 mm en (of) ernstige comminutie.1 Uiteraard zal het inzicht van de behandelaar bij de indicatiestelling de doorslag geven, maar de criteria volgens Cooney geven meer houvast.
Verder bevreemdt het mij zeer, dat zowel bij de indicatiestelling tot externe fixatie als bij de complicaties de reflexdystrofie wordt genoemd. Van Raay tracht het voorkomen van reflexdystrofie bij de comminutieve fracturen te verklaren uit de veronderstelling dat het om hoog-energetisch trauma zou gaan. Wanneer men echter de patiëntengroep bekijkt, blijkt dat van de 65 behandelde patiënten het 50 vrouwen betrof en 47 patiënten waren ouder dan 65 jaar. De combinatie vrouw en ouder dan 65 jaar doet nu niet direct aan hoog-energetische letsels denken, maar meer aan fracturen op basis van post-menopauzale osteoporose.2 Het is de vraag of de tractie, die via ligamentotaxis op de fractuur wordt uitgevoerd van belang is voor het ontstaan van dystrofiebeelden. Theoretisch lijkt dit juist. In de praktijk komt het er echter op neer, dat de tractie na 1 week reeds spontaan gereduceerd is tot 30% van de uitgangssituatie.3 Dat dystrofie een ernstige complicatie in de behandeling is, zal iedereen met Van Raay eens zijn. De Bruijn vond bij patiënten met distale radiusfracturen die functioneel werden behandeld duidelijk minder dystrofiebeelden dan bij patiënten die conventioneel met gips werden behandeld.4 Wellicht dat een functionele behandeling van deze fracturen een daling kan geven in het voorkomen van reflexdystrofie. De komst van dynamische fixateurs, waarbij flexie en extensie in het polsgewricht uitgevoerd kunnen worden tijdens de behandeling, maakt dit misschien mogelijk.56
Cooney WP. External fixation of distal radius fractures. Clin Orthop 1983; 180: 44-9.
Solgaard S, Petersen VS. Epidemiology of distal radius fractures. Acta Orthop Scand 1985; 56: 391-3.
Abbaszadegan H, Ersmark H, Dalen N, Jonsson U, Lowenhielm P. Radiocarpal traction force during external fixation of Colles‘ fracture. Acta Orthop Scand 1987; 58: 194-5.
Bruijn HP de. Functional treatment of Colles‘ fractures. A prospective clinical study. Maastricht, 1987. Proefschrift.
Clyburn TA. Dynamic external fixation for comminuted intra-articular fractures of the distal end of the radius. J Bone Joint Surg (Am) 1987; 69: 248-54.
Pennig D. The use of external fixation in radial fractures. Voordracht International congress of evaluation of external fixation, Montpellier 1990.
(Geen onderwerp)
Leiden, september 1990,
Collega Lacroix stelt voor om de mate van instabiliteit van polsfracturen nader te preciseren en verwijst daarbij naar richtlijnen die in 1983 door Cooney werden opgesteld. Cooney is slechts één van vele auteurs die criteria met betrekking tot instabiliteit van distale radiusfracturen opstelden. Onderling verschillen deze criteria nogal eens waardoor het niet duidelijk is welke indeling moet worden gekozen. Een steeds weer terugkerende factor daarbij is echter ‘ernstige verbrijzeling c.q. comminutie’, die als zodanig ook door Cooney letterlijk worden genoemd. Bij strikte hantering van de criteria, zoals die door Cooney werden genoemd, zou een aanzienlijk groter aantal patiënten voor operatie in aanmerking zijn gekomen.
In het verleden hebben wij bij sterke oedeemvorming (‘gipsstuwing’), tekenen van compressie van de N. medianus of onevenredig hevige pijn – alle uitingen van een dreigende of beginnende dystrofie – het gipsverband verwijderd, eventueel de carpale tunnel geopend en de polsfractuur uitwendig gefixeerd. De resultaten van onze retrospectieve studie tonen helaas dat deze maatregelen, inclusief uitwendige fixatie, deze ernstige complicatie blijkbaar niet kunnen voorkomen dan wel doen afnemen.
Zoals Lacroix opmerkt, behandelden wij voornamelijk vrouwen ouder dan 65 jaar, waarbij post-menopauzale osteoporose een belangrijke rol speelt. Een ogenschijnlijk simpele val is voor bot dat weinig weerstand kan bieden al snel een relatief ‘hoog-energetisch’ trauma. Ook wij hebben inmiddels ervaring met een prototype van een dynamische fixateur externe ter behandeling van instabiele polsfracturen. Wij zullen moeten afwachten of die inderdaad tot betere resultaten leidt.