Biliaire ascariasis als complicatie na cholecystectomie wegens cholelithiasis

Rotterdam, juli 1990,

In een casuïstische mededeling werd door Smits et al. een Turkse vrouw met pijnen in de bovenbuik, doch zonder koliekpijnen beschreven (1990;1369-71). De auteurs suggereren dat de ascaris postoperatief vanuit het duodenum de galwegen in migreerde, doch dit is niet zo waarschijnlijk. Bij echografie werden naast de galblaassteen weliswaar enkele uitgezette intrahepatische galwegen ontdekt, doch een afbeelding hiervan ontbreekt. Dit essentiële gegeven werd niet nader geëvalueerd. De contouren en de inhoud van de intrahepatische holte (figuur 3) verraden de aanwezigheid van débris en mogelijk ook minimale stolsels (signaal van een langer bestaande holte). Bij choledochotomie werd sludge (?) in de galwegen gevonden en op de T-drainfoto (derde dag na de operatie) zouden stolsels in de ductus hepatocholedochus zijn waargenomen (niet te zien op figuur 1b). Op de 24e dag post operationem wordt door middel van computertomografie een subcapsulaire vochtophoping in de rechter leverkwab waargenomen, die ondanks intensieve en directe drainage 38 dagen na de operatie nog steeds niet helemaal verdwenen is.

Het beeld doet sterk denken aan een langer bestaande en preoperatief aanwezige holte in de rechter leverkwab. Afgezien van de lokale dilatatie van intrahepatische galwegen en een preëxistente holte in de rechter leverkwab, is het bovendien niet waarschijnlijk dat een ascarisworm een ductus hepatocholedochus die een vrijwel normale diameter heeft, kort tevoren gesondeerd is en die bovendien een T-drain bevat, binnendringt. De T-drain neemt relatief veel ruimte in beslag, is een hard voorwerp centraal in het lumen van de galgang en veroorzaakt in combinatie met de sondage van de papil van Vater vaak ernstige papillospasmen.

Ten aanzien van de geadviseerde onderzoekmethoden dient het volgende overwogen te worden. Door middel van echografie is in dit geval weliswaar de lokale dilatatie van enkele intrahepatische galwegen aangeduid, doch hieruit werden geen consequenties getrokken (toch een strikte indicatie voor endoscopische retrograde cholangiopancreatografie (ERCP)). De galblaassteen werd gevonden doch de intrahepatische holte niet. Door middel van computertomografie is de intrahepatische holte tenslotte aangetoond. Een intraveneus cholangiogram brengt meestal alleen de extrahepatische galwegen (relatief gebrekkig) in beeld en niet of nauwelijks de intrahepatische galwegen, die in dit geval juist belangrijk waren. Scintigrafie heeft in deze weinig waarde, omdat het scheidend vermogen onvoldoende is. Een lege artis uitgevoerde ERCP zou het intraen extrahepatisch aanwezig ascariasisbeeld preoperatief aangetoond hebben. Bovendien zou het mogelijk zijn geweest een nasobiliaire spoelslang ter plekke te leggen teneinde de ascaris direct uit te schakelen. Dit sluit echter een algemene therapie in dezen zeker niet uit.

In de beschreven ziektegeschiedenis is de ascaris in de galwegen na de operatie ontdekt, terwijl deze reeds voor de operatie waarschijnlijk ook intrahepatisch aanwezig was.

Enschede, juli 1990,

Naar aanleiding van het commentaar van collegae Nix et al. willen wij de volgende opmerkingen plaatsen.

Het echogram, ongeveer 2 maanden voor de operatie gemaakt, wees op de aanwezigheid van galstenen met enkele licht verwijde intrahepatische galwegen. De ductus choledochus was niet uitgezet, zodat voor ons de indicatie van endoscopische retrograde cholangiopancreatografie (ERCP), mede in aanmerking genomen dat patiënte niet icterisch was geweest, niet aanwezig was. De suggestie van Nix et al. dat de intrahepatische holte reeds ‘langer’ aanwezig was, wordt onzes inziens weerlegd doordat op het preoperatief gemaakte echogram de holte niet zichtbaar was. Deze holte met een afmeting van 7-3 cm had toch zeker op het echogram gezien moeten zijn. Het beeld op de CT-scan is niet bewijzend dat de holte al langer dan 24 dagen bestond. Dat de holte 38 dagen na de operatie nog niet geheel verdwenen was, is onzes inziens niet bewijzend voor een al preoperatief aanwezig zijn. Het op het cholangiogram gediagnostiseerde ‘stolsel’ (pijl) bleek nadat ascariasis door middel van gastroscopie was aangetoond en na herbeoordeling van het cholangiogram een ascaris (contour) te zijn.

In tegenstelling tot de veronderstelling van Nix et al. dat de ductus choledochus een vrijwel normale diameter had en in de choledochus een harde, veel ruimte in beslag nemende T-drain aanwezig was, vermelden wij dat door ons een soepele silastic T-drain met een diameter van 5 mm werd ingebracht in een uitgezette ductus choledochus. Deze verhoudingen zijn ook duidelijk op het cholangiogram (figuur 1b) waar te nemen. De suggestie van een dikwijls optredend (ernstig) papillospasme na het inbrengen van een T-drain en sondage van de papil van Vater wordt onzes inziens weerlegd door dat van een dagelijkse galproduktie van 1000 tot 1500 ml slechts ongeveer 200 ml via de T-drain naar buiten toe werd afgevoerd.

Alle zaken nogmaals beschouwend, het commentaar van Nix et al. in aanmerking genomen, blijven wij bij de hypothese dat de ascaris pas postoperatief na sondage van de papil van Vater in de ductus choledochus is terechtgekomen. Dit te meer daar bij choledochoscopie toch een spoelworm van 15 tot 20 cm niet gauw over het hoofd wordt gezien.

In het door Nix et al. gegeven commentaar op de literatuurgegevens zijn wij het met hen eens dat ERCP de meest betrouwbare onderzoekmethode is om biliaire ascariasis aan te tonen.

Rotterdam, september 1990,

In de casuïstische mededeling en in hun reactie beschreven collegae Smits et al. een niet preoperatief gediagnostiseerd geval van ascariasis, dat een complicatie na cholecystectomie (?) zou zijn (1990; 1369-71 en 1664-5).

Echografisch werd 2 maanden voor de operatie een (lokale) dilatatie van enkele intrahepatische galwegen bij een normale ductus choledochus gevonden. Dit impliceert een (pre)hilaire galgangstenose, die onder meer veroorzaakt kan worden door een intrahepatische steen (straat), een klein intrahepatisch cholangiocarcinoom, een maligne proces in de lever of een intrahepatisch gelokaliseerde parasiet. Een (lokale) dilatatie van de intrahepatische galwegen is een stringente indicatie voor het verrichten van een (lege artis uit te voeren) endoscopische retrograde cholangiopancreatografie (ook afbeelding van de intrahepatische galwegen). Op welke gronden dit door collegae Smits et al. wordt ontkend en nagelaten, is niet bekend. Icterus bij biliaire ascariasis impliceert een ernstige cholangitis met hoge koorts, septische shock en levensgevaar (Lancet 1990; 335: 1503-6).

De postoperatief gevonden holte subcapsulair in de rechter leverkwab heeft het aspect van een langer bestaande holte met débris en stolsels. De grootte van de holte past volledig in het ascarisbeeld. Cultureel bepaalde adipositas en een in een dergelijke perifere holte opgerolde ascaris met toebehoren kunnen de oorzaak zijn van een echografisch ‘onzichtbare’ holte in de lever. Narcose en chirurgisch ingrijpen kunnen emigratie van de ascaris vanuit de lever naar de galgang of de darm ten gevolge hebben. Hierna wordt de intrahepatische holte goed zichtbaar. Verder blijkt dat de postoperatief in de galwegen aanwezige ascaris niet echografisch werd waargenomen.

Het is onwaarschijnlijk, dat de ascaris vanuit het duodenum de galwegen in gevlucht is. De introductie van een ascaris in de papil van Vater veroorzaakt extreme kolieken, de papil van Vater blijft openstaan en de intrahepatische galwegen zijn dientengevolge met lucht gevuld. Een in de ductus choledochus aanwezige T-drain is een mechanische belemmering voor een wormintroductie in de galwegen. Na een sondage van de papil van Vater en achterlating van een T-drain in de galwegen is er sprake van papillospasmen en niet van een occlusie van de papil van Vater, zoals collegae Smits et al. veronderstellen. De afvloedgegevens van de T-drain wijzen duidelijk op papillospasmen. Op een T-drain-cholangiogram is vaak reflux van contrastvloeistof vanuit de galwegen naar de ductus pancreaticus (soms tot in de staart van het pancreas) te zien, hetgeen ook een signaal van papillospasmen is.

De conclusie moet luiden, dat de ascaris meer dan 2 maanden tevoren ondermeer in de lever aanwezig was en niet vanuit het duodenum, doch vanuit de lever de galwegen in gemigreerd is. De titel ‘Biliaire ascariasis als complicatie na cholecystectomie’ weerspiegelt de inhoud van het geschrift zeker niet.

Enschede, september 1990,

Naar aanleiding van het tweede commentaar van collegae Nix et al. willen wij enige opmerkingen maken.

Het is juist dat de diagnose ascariasis preoperatief niet was gesteld. De ascariasis zelf is echter geen complicatie van de cholecystectomie, de complicatie is dat de ductus choledochus c.q. de T-drain postoperatief verstopt zijn geraakt door één of meerder spoelwormen in de ductus choledochus.

Een indicatie voor ERCP was onzes inziens 2 maanden preoperatief niet aanwezig, daar patiënte op korte termijn zou worden geopereerd wegens symptomatische cholelithiasis zonder icterus in de anamnese. Bovendien is een lokale dilatatie iets anders dan enkele gering uitgezette intrahepatische galwegen. nogmaals: icterus of cholangitis waren bij patiënte, noch anamnestisch, noch op het moment van operatie, aanwezig. De subcapsulaire holte in de rechter leverkwab werd pas 24 dagen na operatie aangetoond. Wij zijn van mening dat in die periode een dergelijke holte zich best kan ontwikkelen. Het beeld kan passen bij ascariasis, maar is zeker niet pathognomonisch. De anamnese van patiënte vermeldt in het geheel geen doorgemaakte, extreme kolieken, die dan toch ook eerder zouden moeten zijn opgetreden als een ascaris zich een weg gebaand zou hebben naar de plaats van de subcapsulaire holte.

Onzes inziens bestond er bij patiënte geen papillospasme postoperatief. De door de lever geproduceerde gal werd gedurende de eerste twee dagen postoperatief voor het overgrote deel naar het duodenum afgevoerd. Dat op een T-draincholangiogram, meestal pas 1 week na de choledochotomie gemaakt, soms papillospasme met reflux naar de ductus pancreaticus wordt gezien, kan onzes inziens verklaard worden door een onfysiologische procedure: röntgencontrastmiddel inspuiten onder een te hoge druk. Van een occlusie van de papil van Vater vermeldden wij, zowel in het artikel als in de reactie op het eerste commentaar, niets.

Tenslotte: of de ascaris nu uit de niet preoperatief gediagnostiseerde subcapsulaire holte afkomstig was of uit het duodenum (een aanwezige kluwen van wormen), een feit is dat de ascaris gezorgd heeft voor een complicatie na cholecystectomie en choledochotomie door verstopping van de T-drain.