Samenvatting
Onderzoek van het mediastinum bij patiënten met een niet-kleincellig bronchuscarcinoom is van belang voor het bepalen van de operabiliteit. Het meest geschikt hiervoor zijn mediastinoscopie en computertomografie (CT). Uit literatuurgegevens en uit een eigen onderzoek bij 150 patiënten blijkt dat CT een goede sensitiviteit en een hoge negatief voorspellende waarde heeft (in dit onderzoek respectievelijk 86 en 92). Na een negatieve bevinding bij CT kan daarom worden overgegaan tot een thoracotomie. Metastasen in niet-vergrote lymfklieren worden door CT echter niet herkend.
Mediastinoscopie is aangewezen na een positieve CT-scan, omdat vergrote lymfklieren lang niet altijd metastasen bevatten (in dit onderzoek in 33). De opbrengst van de mediastinoscopie wordt hierdoor verhoogd. Bij perifere tumoren komen mediastinale metastasen regelmatig voor (in dit onderzoek bij 22), en kan preoperatieve evaluatie beter volledig worden uitgevoerd, waarbij mediastinoscopie tevens diagnostische waarde heeft.
Artikelinformatie
(Geen onderwerp)
Heerlen, juni 1990,
In een zeer lezenswaardig artikel trachten Rooyackers et al. mede op grond van een eigen retrospectief onderzoek de plaats en de betrouwbaarheid aan te geven van de CT-scan en mediastinoscopie in de diagnostiek van het niet-kleincellig longcarcinoom (1990;1145-9).
De gegevens van de CT-scan van 150 patiënten worden vergeleken met histologisch onderzoek dat verkregen is tijdens 123 thoracotomieën, 39 mediastinoscopieën en 3 obducties. Ter beoordeling van positieve en negatieve voorspellende waarden van een onderzoeksmethode worden uitkomsten van dat onderzoek vergeleken met een gouden standaard. In het voorliggende geval gaat het erom of er sprake is van mediastinale lymfekliermetastasen. Tijdens een thoracotomie kunnen mediastinale lymfekliermetastasen aangetoond worden indien een bemonstering verricht wordt van alle lymfeklierstations of – wellicht nog beter – een mediastinale lymfeklierdissectie. Met een thoracotomie alleen is men echter nog niet geïnformeerd over de contralaterale zijde. Voor die informatie is een mediastinoscopie noodzakelijk. Als gouden standaard dient derhalve een thoracotomie met mediastinale lymfeklierdissectie of sampling, te zamen met mediastinoscopie.
Uit het artikel is ons niet duidelijk geworden in hoeverre er tijdens thoracotomie sprake is geweest van exploratie van mediastinale lymfeklieren. In ieder geval werd bij een groot deel van de patiënten onvoldoende onderzoek gedaan naar de N-3-stations, omdat slechts bij een deel van de patiënten mediastinoscopie verricht werd. De negatief voorspellende waarde zal lager zijn dan de aangegeven 92%.
(Geen onderwerp)
Tilburg, juni 1990,
Wij zijn het eens met de collegae Bollen en Van Duin, dat door lymfklierdissectie of bemonstering en mediastinoscopie een groter aantal lymfkliermetastasen kan worden aangetoond. Bij de patiënten uit onze studie, die een thoracotomie ondergingen, werden door de chirurg alle vergrote, verdachte en palpabele klieren voor pathologisch-anatomisch onderzoek verwijderd. Tijdens de operatie was de CT-scan beschikbaar. Er werd geen routinematige lymfklierdissectie verricht. Inderdaad is CT minder betrouwbaar voor het aantonen van metastasen in afzonderlijke lymfklieren, dan voor het aantonen van mediastinale metastasen bij patiënten.1 In de praktijk is dit laatste het belangrijkste, omdat dit doorgaans de operabiliteit bepaalt.
In een recent artikel werden de resultaten van 42 studies naar de betrouwbaarheid van CT in het aantonen van medistinale lymfkliermetastasen door middel van meta-analyse met elkaar vergeleken. De invloed van een groot aantal variabelen werd onderzocht.2 Hieruit blijkt dat uitvoerige mediastinale dissectie in vergelijking met gerichte bemonstering niet leidt tot significant meer fout-negatieve bevindingen.2 Nog moeilijker zal het zijn om de incidentie van contralaterale metastasen in niet-vergrote klieren (door CT niet herkend), zonder ipsilaterale metastasen tegelijkertijd (door thoracotomie vastgesteld) in te schatten.
Wij verwachten niet, dat door volledige mediastinale lymfklierdissectie, de negatief voorspellende waarde significant zal worden verlaagd.
Gross BH, Glazer GM, Orringer MB, Spizarny DL, Flint A. Bronchogenic carcinoma metastatic to normal-sized lymph nodes: frequency and significance. Radiology 1988; 166: 71-4.
Dalces RE, Stark RM, Raman S. Computed tomography to stage lung cancer. Approaching a controversy using meta-analysis. Am Rev Respir Dis 1990; 141: 1096-101.