Bicepspeesrupturen

Delft, augustus 1990,

Na het lezen van het artikel van de collegae Laarhoven en Van der Werken (1990;1048-50) hebben wij nog een aantal vragen.

De auteurs geven in de alinea over pathofysiologie terecht aan dat de bicepspees in de subacromiale ruimte beklemd kan raken en secundair ten gevolge van de verhoogde druk kan degenereren. Helaas vermelden ze niet dat dit een onderdeel is van het door Neer in 1972 reeds beschreven ‘impingement’-syndroom.1 Dit is van belang, daar uit de recente schouderliteratuur blijkt dat ‘geïsoleerde’ proximale bicepspeesrupturen bij de patiënt van middelbare leeftijd relatief zelden voorkomen. Proximale bicepspeesrupturen zijn meestal het gevolg van een langer bestaande chronische ‘impingement’ (passagestoornis), waardoor een rotatorcuff-ruptuur ontstaat met gelijktijdig of na verloop van tijd een ruptuur van de bicepspees.23 Deze geassocieerde aandoening is klinisch van belang voor de diagnostiek en eventuele behandeling. Helaas kunnen wij in dit artikel niet terugvinden of de patiënten inderdaad al langere tijd schouderklachten hadden, voorafgaand aan de rupturering van de bicepspees. Ook wordt niet gemeld of er bij operatie een rotatorcuff-ruptuur aanwezig was.

We zijn het met de auteurs eens dat er bij de oude patiënt met een bicepspeesruptuur geen absolute indicatie is tot operatieve interventie. Tot onze verbazing lazen wij echter dat 10 van de 13 patiënten (77%) werden geopereerd.

Uit onderzoek van Warren blijkt dat patiënten met een bicepspeesruptuur op langere termijn geen statistisch significant krachtsverlies hebben betreffende de elleboogflexie. Wel was er circa 10% krachtsverlies betreffende de supinatie.4 Twee derde van de patiëntengroep had eveneens een rotatorcuff-ruptuur. De klachten ten gevolge van een bicepsruptuur worden niet door krachtsverlies maar door het aanwezige impingementsyndroom veroorzaakt.34 De door de auteurs beschreven tenodese van de bicepspees aan de processus coracoïdeus wordt op dit moment niet meer aanbevolen, omdat hierbij een vernauwing van de subacromiale ruimte kan optreden.2 Aangezien de auteurs goede resultaten melden, zouden wij gaarne vernemen of tijdens de operatie gelijktijdig een vergroting van de subacromiale ruimte werd toegepast en of een eventueel aanwezige rotatorcuff-ruptuur hersteld werd.

Ons beleid bij ‘acute’ proximale bicepspees-rupturen is:

a. Oude (niet actieve) patiënt zonder pijnklachten: expectatief; oude (niet actieve) patiënt met pijnklachten: eerst conservatief (6-12 mnd); indien geen effect zonodig subacromiale decompressie volgens Neer.

b. Patiënt van middelbare leeftijd (actief) zonder voorafgaande schouderpijn die extra zwelling en licht krachtsverlies accepteert: conservatief.

c. Patiënt van middelbare leeftijd (actief) met voorafgaande schouderpijn. Schouderartrogram positief: operatief. Subacromiale decompressie volgens Neer. Indien mogelijk herstel van de rotatorcuff. Bicepstenodese op proximale humerus; schouderartrogram negatief: expectatief (patiënt accepteert extra bicepszwelling en licht krachtsverlies).

d. Bij jonge actieve patiënten: direct ‘herstel’.

Tilburg, september 1990,

De collegae Te Slaa en Lim benadrukken nog eens het verband tussen het optreden van rupturen van de lange bicepspees en degeneratie van genoemde pees door druknecrose in de nauwe subacromiale ruimte. Het is logisch te veronderstellen dat een dergelijke ruptuur meestal onderdeel is van een chronisch impingement-syndroom, waarbij ook de rotatorcuff in het geding is. Zes van de negen door ons onderzochte patiënten hadden inderdaad voorafgaand aan de bicepspeesruptuur, overigens milde, klachten van de schouder. Geen van deze patiënten ondervond tot op dat moment zoveel hinder dat medische hulp werd ingeroepen. Derhalve hadden wij geen redenen om expliciet rotatorcuff-problemen op te sporen of om bij operatie tevens de schouderregio te exploreren.

Bij na-onderzoek klaagden de patiënten niet spontaan over de schouder, bij navraag vermeldden vijf van hen toch wel enige hinder. De geringe ernst van de schouder(pijn)klachten gaven ons opnieuw geen aanleiding tot gericht onderzoek naar of behandeling van rotatorcuff-aandoeningen.

De indicatie tot chirurgisch herstel van rupturen van de lange bicepspees werd door ons bij 10 van de 13 patiënten gesteld en was afhankelijk van leeftijd, activiteiten en verwachtingen van de patiënt. Op grond van de uitkomsten van ons retrospectief onderzoek neigen ook wij inmiddels tot een meer conservatief beleid, zeker indien een ruptuur al langer bestaat.

Een tenodese op de proximale humerus, eveneens een eenvoudige ingreep, heeft inderdaad theoretische voordelen.

Het door schrijvers voorgestelde genuanceerde therapeutisch beleid lijkt goed hanteerbaar. Alleen bij vermoeden van een begeleidend – klinisch relevant – impingement-syndroom van de schouder zijn artrografie en eventueel subacromiale decompressie geïndiceerd. De milde (schouder)klachten van onze patiënten, zowel vóór de ruptuur als bij na-onderzoek, weerhielden ons vooralsnog van dergelijke stappen.