Uitval van de nervus femoralis ten gevolge van bloeding bij gebruik van anticoagulantia

Amsterdam, april 1990,

Nusselder en Franke hebben naar mijn indruk een aarzelende houding aangenomen tegenover de chirurgische decompressie van het hematoom (1990;808-11). Enerzijds merken zij op dat ‘het nut van de operatieve behandeling op dit ogenblik dan ook niet duidelijk is’, anderzijds ‘lijkt chirurgische decompressie overwogen te kunnen worden als de diagnose in een vroeg stadium is gesteld.’ Gezien het zeer trage en vaak slechts partiële herstel van de parese van de door hen vermelde 5 patiënten, vraag ik mij af of er wel goed overleg heeft plaatsgevonden met de chirurgische afdeling. Een retroperitoneale decompressie en drainage via een laterale wisselsnede zijn werkelijk heel eenvoudig en weinig ingrijpend en kunnen eventueel zelfs onder lokale anesthesie plaatsvinden. Wellicht zouden zij dan bij enkele patiënten sneller en beter resultaat bereikt hebben.

Antistolling op zichzelf is geen contra-indicatie voor de ingreep en staken van die behandeling is na de drainage niet beslist noodzakelijk.

Heerlen, mei 1990,

Collega Swaan pleit voor een operatieve behandeling van de bij gebruik van anticoagulantia ontstane retroperitoneale bloeding met uitval van de N. femoralis. Daar er sprake is van een compartimentsyndroom, zou chirurgische decompressie de meest voor de hand liggende behandeling zijn. Uit de door ons geraadpleegde literatuur blijkt eveneens een voorkeur voor operatieve behandeling, mits de diagnose vroegtijdig wordt gesteld en de bloedstolling weer normaal is. De termijn waarbinnen geopereerd zou moeten worden, wordt overigens maar eenmaal genoemd (binnen 24 uur).1 Bij onze patiënten werd de diagnose pas gesteld 4 tot 9 dagen na het begin van de klachten. Ook een operatieve behandeling 2, respectievelijk 7 dagen na het begin van de klachten is echter als succesvol beschreven,2 teleurstellende resultaten eveneens (na 4 dagen).3 Steeds weer betreft het enkele gevallen en vergelijkend onderzoek naar de resultaten van chirurgische of conservatieve therapie is nooit gedaan. Hoewel operatie in theorie de voorkeur lijkt te genieten, zijn er tot op heden onzes inziens onvoldoende argumenten om aan te nemen dat ze werkelijk beter helpt dan conservatieve behandeling. Vandaar onze aarzeling chirurgische decompressie van de bloeding te propageren.

Leiden, mei 1990,

In hun artikel beschrijven Nusselder en Franke op heldere wijze deze ernstige complicatie bij 5 patiënten onder antistollingsbehandeling (1990;808-11). Een aspect van deze materie komt mijns inziens in hun artikel echter onvoldoende naar voren en dat is de snelheid van handelen. Als een patiënt onder antistollingsbehandeling zich meldt met pijn, moet men steeds bedacht zijn op een bloeding als mogelijke oorzaak van deze klacht. In geval van een bloeding zal er vaak sprake zijn van een spierbloeding die, afhankelijk van de lokalisatie, tot min of meer ernstige invaliderende gevolgen kan leiden. Uitval van de N. femoralis als gevolg van een bloeding in de M. iliopsoas is hiervan, zoals door Nusselder en Franke beschreven, een duidelijk voorbeeld. De antistollingsbehandeling dient dan ook onmiddellijk gecoupeerd te worden in geval van verdenking op een zo ernstige complicatie. Wachten op het resultaat van beeldvormende diagnostiek door middel van CT-scan of echografie betekent dat de bloeding doorgaat en de gevolgen ervan ernstiger zullen zijn.

Het couperen van de antistolling dient volledig te gebeuren: in geval van behandeling met cumarinederivaten, zoals acenocoumarol of fenprocoumon moet toediening worden gestaakt en moet zowel vitamine K alsook vers plasma worden gegeven, om te zorgen voor een zo snel mogelijk neutraliseren van het antistollingseffect. In geval van heparinetoediening moet ook dit worden gestaakt en moet protaminechloride worden toegediend om het heparine-effect meteen te neutraliseren. Door op deze wijze snel en adequaat te reageren, kan uitbreiding van de bloeding zo veel mogelijk worden voorkomen waardoor de schadelijke gevolgen voor de patiënt minder zullen zijn.

Heerlen, mei 1990,

Collega Van der Meer benadrukt in zijn schrijven de snelheid van handelen bij het optreden van bloedingen bij gebruik van anticoagulantia. Dit geldt onzes inziens niet alleen voor retroperitoneale bloedingen, maar voor alle ernstige bloedingen, ontstaan tijdens anticoagulantiagebruik, zoals het intracerebrale hematoom.

Een belangrijke reden om de ziektegeschiedenissen van onze 5 patiënten te publiceren, was de onbekendheid met het ziektebeeld en de daarbij optredende vertraging bij het stellen van de correcte diagnose en behandeling. Of het couperen van de antistolling op een moment dat de klachten al enige dagen bestaan nog helpt om de omvang van de bloeding te beperken, is zeer de vraag. Waarschijnlijk is de bloeding dan reeds gestopt. Over opeenvolgende CT-scans bij patiënten met retroperitoneale bloedingen en anticoagulantiagebruik is nooit gepubliceerd, zodat er geen uitspraak te doen is over de tijdsduur van het bloeden. Van intracerebrale hematomen bij anticoagulantiagebruik is het wel bekend dat deze de eerste uren na de ictus in omvang kunnen toenemen, ondanks adequaat couperen van de antistolling.1 Wij onderschrijven zeker het belang van een snelle behandeling door middel van het couperen van de antistolling bij patiënten met het door ons beschreven ziektebeeld. Op de vraag of de omvang van het hematoom en de eventueel optredende invaliditeit hiermee beperkt worden, kan de literatuur echter geen antwoord geven.