Sinusitis maxillaris bij kinderen

Leiden, maart 1990,

In het artikel van de collegae Van Buchem en Peeters wordt gesteld, dat er in de literatuur geen combinatie van symptomen bij kinderen wordt genoemd die kenmerkend kan zijn voor de diagnose sinusitis maxillaris (1990;380-5). Er wordt tevens voorgesteld de diagnose sinusitis maxillaris chronica met empyeem bij kinderen niet te gebruiken, zolang niet is aangetoond dat deze infectie bij kinderen bestaat. In de literatuur wordt echter wel melding gemaakt van een combinatie van symptomen die houvast biedt voor de diagnose sinusitis maxillaris bij kinderen.1 Bij het hanteren van deze symptomencombinatie kan men bij een kind met een grote mate van waarschijnlijkheid wel degelijk de diagnose chronische sinusitis maxillaris met empyeem stellen.1

Bij het onderzoek van Van Buchem en Peeters schuilt het probleem in de selectie van patiënten. Er zijn geen duidelijke in-of uitsluitcriteria. Het criterium voor verwijzing naar de KNO-arts met de diagnose sinusitis maxillaris wordt in deze studie volkomen bepaald door het ‘eigen inzicht’ van de huisarts. De suggestie wordt gewekt, dat de kinderen die door de huisarts zijn verwezen met deze diagnose ook in principe allemaal door de KNO-arts worden gespoeld. Een heldere sinusfoto lijkt geen uitsluitcriterium. Uit het onderzoek blijkt dat 36 sinus maxillares met een heldere-neusbijholten-foto zijn gespoeld. Het is niet onbegrijpelijk dat er bij een dergelijke selectie weinig positieve sinuspuncties verkregen worden. Vervolgens wordt door de auteurs in hun artikel de tegenstrijdige opmerking gemaakt dat, als de diagnose sinusitis maxillaris met empyeem toch wordt gesteld, drainage vereist is. In de literatuur wordt echter vermeld, dat er bij kinderen geen statistisch significante verschillen in therapieresultaat zijn aan te tonen tussen actieve vormen van behandeling van sinusitis maxillaris (o.a. drainage) en placebobehandeling.2 Verder willen wij wijzen op het feit dat er zich bij zeer jonge kinderen, door het ontstaan van een luchtembolie als gevolg van kaakspoeling, ernstige complicaties als hartstilstand en hersenbeschadiging kunnen voordoen. Op grond van bovenstaande argumenten wordt er in de Leidse universitaire KNO-kliniek bij zeer jonge kinderen niet meer routinematig kaakspoeling verricht op deze indicatie.

De auteurs noemen ook, dat hun bevindingen niet pleiten voor echografie als diagnostisch hulpmiddel bij sinusitis maxillaris. Het is echter onduidelijk welke criteria zij voor sinusitis bij de echografie aanhouden. Bij hantering van duidelijke criteria en met goede ervaring met de techniek van het echografisch onderzoek kan met een betrouwbaarheid van ongeveer 90% (ook bij kinderen) gedifferentieerd worden tussen luchthoudende en secretie-bevattende sinus maxillares.3-5

Tilburg, mei 1990,

De terminologie is in de discussie met de collegae Otten en Grote van belang: wij onderscheiden sinusitis zonder empyeem en met empyeem. Bij sinusitis zonder empyeem kan in de sinus net zoals in de neus al dan niet mucopurulent vocht aanwezig zijn. Dat beschouwen wij niet als een empyeem. Die term reserveren wij voor de sinusitiden, waarbij ophoping van mucopurulent vocht in de sinus optreedt door obstructie van de afvoergangen en die, bij acute sinusitis, klinisch vergelijkbaar zijn met ethmoiditis. Bij chronische sinusitis met empyeem zal de differentiatie met sinusitis zonder empyeem moeilijk of onmogelijk zijn. Otten et al. beschouwden eerder patiënten met mucopurulent punctaat of spoelvocht uit de sinus als hebbende chronische sinusitis maxillaris met empyeem.12 Wij denken dat hier veel patiënten bij zijn geweest zonder empyeem. Dat is volgens ons de reden waarom bij deze patiënten spoeling van de sinus therapeutisch geen gunstiger effect had dan placebobehandeling.

Onze selectiecriteria waren: het hebben van een snotneus en het klinisch beeld bij de huisarts. Otten et al. hanteerden: purulente rinitis, die minstens 3 maanden bestond en gepaard ging met afwijkingen op de röntgenfoto.12 Wij vonden de röntgenbeelden bij kinderen op grond van de literatuur niet betrouwbaar en hanteerden daarom het klinische beeld bij de huisarts als criterium. Uit onze gegevens blijkt uiteindelijk zowel het röntgenbeeld als het klinische beeld niet goed bruikbaar als diagnosticum. Dat Otten et al. bij meer patiënten secreet in de sinus of het spoelvocht vonden dan wij bij onze patiënten bij wie afwijkingen op de röntgenfoto waren waargenomen, is wellicht een gevolg van de verschillende preselectie van de patiëntengroepen (Otten et al.: 3 maanden bestaande purulente rinitis, universitaire praktijk) of doordat bij onze patiënten vóór de punctie de neus werd schoongezogen.

Ons criterium bij de beoordeling van de echografie was het geheel of gedeeltelijk zichtbaar zijn van de achterwand van de sinus, hetgeen werd beschouwd als afwijkend en duidend op de aanwezigheid van vocht in de sinus maxillaris. Het verschil in bruikbaarheid van de echografie, zoals dat blijkt uit het onderzoek van Otten et al. (dat gaat over 71 patiënten van wie ruim drie kwart ouder was dan 15 jaar)3 en het onderzoek van ons, is een goede afspiegeling van het beeld dat men hierover krijgt uit de literatuur.

Assen, maart 1990,

Naar aanleiding van het artikel van de collegae Van Buchem en Peeters wil ik de schrijvers danken voor deze bijdrage, vooral nu geconcludeerd kan worden dat men beter wat terughoudend kan zijn met de diagnose (c.q. etikettering) ‘sinusitis’ (waarbij een empyeem wordt verondersteld!) bij kinderen (1990;380-5).

Het is me echter uit deze publikatie niet geheel duidelijk geworden of een adenoiditis als etiologisch moment voor ‘een snotneus’ voldoende is uitgesloten.

Voorts benieuwt het mij of bij de patiëntjes uit deze onderzoeksgroep, die toch al onder narcose werden gebracht, aanvullende endoscopische diagnostiek werd verricht, waarbij het mogelijk vaststellen van purulente uitvloed in de meatus medius als diagnostisch criterium te gebruiken is.

Misschien kan een toelichting in dezen nadere informatie verschaffen.

Tilburg, mei 1990,

Mulkens veronderstelt terecht dat het ontstoken adenoïd een etiologische factor zou kunnen zijn voor het ontstaan van een snotneus. Wij zijn ervan uitgegaan dat dit gepaard gaat met een vergroting (andere eenvoudige diagnostische middelen zijn er niet). Bij het onderzoek werd alleen gekeken of mogelijk aan de dag komende verschillen tussen de patiëntengroepen niet een gevolg zouden zijn van een verschil in grootte van het adenoïd. Dit bleek niet het geval. Er zijn geen aanvullende endoscopische onderzoeken bij deze patiënten gedaan.

Rotterdam, maart 1990,

In de rechtswetenschappen geldt dat onrechtmatig verkregen informatie niet mag worden gebruikt, hoe node deze informatie soms ook wordt gemist. In het onderzoek van Van Buchem en Peeters ondergaan 54 kinderen narcose en kaakspoeling, zonder dat dit in hun belang kan worden genoemd (1990;380-5). De afwezigheid van belang lijkt op grond van door de auteurs genoemde literatuur voorspelbaar te zijn geweest. Derhalve zou het studieprotocol door een medisch-ethische commissie mogelijk zijn afgewezen. Te gemakkelijk maken de auteurs zich ervan af door op te merken dat zo'n commissie er nu eenmaal niet was.