Samenvatting
Bacteriële artritis is een snel tot gewrichtsbeschadiging leidende aandoening. Om zinvolle preventieve maatregelen te kunnen adviseren is inzicht in de bron van de infectie die leidt tot septische artritis noodzakelijk. In dit retrospectieve onderzoek is getracht te achterhalen wat de infectiebron was van 77 episodes van septische artritis bij 73 patiënten die opgenomen waren in de periode 1976-1986. Als bron werd beschouwd: 21 maal een gewrichtsoperatie; 15 maal huidinfecties; 7 maal infecties van de luchtwegen; 9 maal genitale infecties; 5 maal overige. Bij 21 patiënten kon de bron niet worden aangewezen. Huidinfecties werden alleen gezien bij patiënten met reumatoïde artritis. Min of meer tot onze verrassing vormden niet-steriele ingrepen geen bron van infectie.
Onze bevindingen doen vermoeden dat gezien de frequentie van peri-operatieve infectie als oorzaak van bacteriële artritis, maatregelen ter voorkoming van peri-operatieve besmetting van gewrichten zinvol lijken. Omdat huidinfecties vaak de bron blijken te zijn van gewrichtsinfecties bij patiënten met reumatoïde artritis, dienen preventieve maatregelen overwogen te worden. In hoeverre dergelijke maatregelen in verband met de overige, aangetoonde en niet gevonden, bronnen van infectie zin hebben, kan op grond van dit onderzoek niet beoordeeld worden. Argumenten voor het toepassen van antibiotische profylaxe bij niet-steriele ingrepen heeft dit onderzoek niet opgeleverd.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Maastricht, september 1989,
Het artikel van Bürer et al. (1989;1693-6) maakt een reactie wenselijk omdat het niet bijdraagt tot een verheldering van het begrip septische artritis en omdat het profylactische adviezen voor patiënten met een gewrichtsprothese ondermijnt zonder daarvoor adequate argumenten aan te dragen.
Hun patiënten hadden een ‘septische artritis’ o.a. indien bacteriën werden geweekt uit ‘synoviavocht of synoviaal weefsel’. Zij nemen echter ook patiënten met een diepe infectie van een gewrichtsprothese in het onderzoek op: ca. 1/3 deel van de 77 infecties. Bij implantatie van een ‘totale’ gewrichtsprothese wordt het synovium echter met het kraakbeen geheel verwijderd. Er ontstaat rondom de prothese een pseudokapsel van fibreus littekenweefsel, zonder enige synoviale bouw of functie. Deze patiënten zouden daarom niet moeten zijn opgenomen in het onderzoek. Ze voldoen immers niet aan de gestelde inclusiecriteria. Vooral ook echter niet omdat de pathofysiologie en met name de therapie van een diepe prothese-infectie geheel anders is dan die van een septische artritis. Prothese-infecties verlopen veel meer als een osteomyelitis, en de (on)mogelijkheden bij de therapie ervan hebben nauwelijks iets met die van de septische artritis gemeen. Het bespreken in één serie van beide soorten infecties acht ik dan ook onjuist en contra-educatief.
Deze tekortkoming weegt des te zwaarder omdat de auteurs mede op grond van hun materiaal tot een aanvechtbare conclusie komen die zich richt tegen een door mij in het Geneesmiddelenbulletin geformuleerd advies.1 Het gaat om een afgewogen advies dat na bespreken van vele (hier niet te herhalen) ‘vóórs’ en 'tégens‘ aangeeft welke absolute èn relatieve indicaties er zijn voor antibiotische profylaxe bij patiënten met een gewrichtsprothese die een ingreep ondergaan of een infectie elders hebben. In de rubriek ’Vraag en antwoord‘ in dit tijdschrift,2 en in de CBO-consensus ’Totale heupprothese‘ werden hierover gelijkluidende en eveneens duidelijke adviezen gegeven.34
Of een dergelijke profylaxe met zekerheid nodig is, is inderdaad uit de literatuur niet met statistische zekerheid te concluderen. Maar noch de resultaten van Bürer et al., noch indien deze gepaard worden aan de geciteerde literatuur, wettigen een advies waarin wordt afgezien van profylaxe in high-risk-situaties. Vooralsnog is een prospectief gerandomiseerd onderzoek niet uitgevoerd, daar zijn immers tienduizenden patiënten voor nodig; het is daarmee vrijwel onuitvoerbaar. Het gaat erom wat we moeten adviseren totdat dat onderzoek eindelijk voltooid zou zijn.
Ik acht het onverantwoord om een op goede gronden te geven onschadelijke profylaxe na te laten. Ik acht het ook, juist omdat met de implementatie van die proflyaxe bij huisartsen en specialisten zoveel problemen ontstaan, te betreuren dat een door meerderen gegeven, gedifferentieerd advies tot profylaxe als ‘invoelbaar’ wordt afgedaan, zonder er iets beters voor in de plaats te stellen.
Walenkamp GHIM. Antibiotica in de orthopedie. Geneesmiddelenbulletin 1986; 20: 35-42.
Anonymus. Kan ontsteking rondom de endoprothese, door een latere bacteriële infectie elders in het lichaam, worden voorkómen? (Vraag en Antwoord). [LITREF VOLGNR="03" JAARGANG="1983" PAGINA="1256-7"]Ned Tijdschr Geneeskd 1983; 127: 1256-7.[/LITREF]
Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing (CBO). Consensus totale heupprothese. Resultaat van een consensusbijeenkomst gehouden op 9 oktober 1987 te Rotterdam. Utrecht: CBO, 1988.
Sijbrandij S. Consensus totale heupprothese. [LITREF JAARGANG="1988" PAGINA="578-82"]Ned Tijdschr Geneeskd 1988; 132: 578-82.[/LITREF]
(Geen onderwerp)
Amsterdam, september 1989,
De reactie van collega Walenkamp naar aanleiding van ons retrospectieve onderzoek naar de infectiebron bij patiënten met bacteriële artritis behoeft onzerzijds enige nadere toelichting. Hoewel bij een infectie van een gewrichtsprothese door verwijdering van kraakbeen en (gedeeltelijke) verwijdering van het synoviale weefsel alsmede door de implantatie van een vreemd lichaam er sprake is van een andere situatie dan bij de overige gewrichtsinfecties, zijn er ook belangrijke overeenkomsten die, mits zorgvuldig onderscheid gemaakt wordt, zoals door ons is gebeurd, zeker niet de uitspraak rechtvaardigen dat infectie van gewrichtsprothesen niet in dit onderzoek opgenomen hadden mogen worden.
Zoals collega Walenkamp terecht in zijn reactie stelt, is onze conclusie: ‘Profylaxe van bacteriële artritis is, hoewel niet gesteund door literatuur en statistiek, invoelbaar. Alleen een prospectief onderzoek naar het vóórkomen van gewrichtsinfecties na niet-steriele ingrepen kan de waarde van antibiotische profylaxetherapie aantonen’. Daarmee doen wij niet af aan de ‘consensus’ over antibiotische profylaxe van gewrichtsprothesen doch proberen wij het bewustzijn ten aanzien van niet bewezen medisch handelen alert te houden. Overigens zijn wij niet van mening dat antibiotische profylaxe zonder meer als onschadelijk kan worden aangemerkt. Wij verheugen ons te kunnen mededelen dat wij het ook door collega Walenkamp in zijn reactie gewenste prospectieve onderzoek, binnenkort kunnen gaan uitvoeren.