Samenvatting
In de periode januari 1988 tot en met februari 1989 werden 14 patiënten opgenomen wegens meningokokkensepsis, van wie 10 personen zijn overleden. Bij één van de 4 patiënten die herstelden, ontstond necrose van handen en een voet. De meest voorkomende ziekteverschijnselen bij het eerste contact met een arts waren algemene malaise, koorts, sufheid, petechiën en (of) purpura fulminans. Het foudroyante beloop wordt geïllustreerd door het grote aantal reanimaties bij opname of kort daarna en door de korte tijdsduur tot overlijden.
De sterfte aan meningokokkeninfectie wordt zelden veroorzaakt door de meningitis. Patiënten overlijden meestal aan de septische shock, nog voordat zich het klinische beeld van meningitis heeft ontwikkeld. De alarmerende symptomen van een meningokokkeninfectie zijn dan ook niet die van de meningitis, maar van de sepsis. Nekstijfheid en hoofdpijn komen weinig voor. De alarmerende symptomen zijn: koorts en sufheid, in combinatie met petechiën en (of) purpura fulminans. Het ziektebeeld kent een zeer foudroyant beloop, zodat acute opname geïndiceerd is. Directe behandeling gericht op de infectie en de septische shock is van levensbelang.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Rotterdam, mei 1989,
In hun artikel beschrijven Vos et al. de symptomen en het ziektebeeld van sepsis door meningokokken (1989;772-5). Het belang dat de auteurs hechten aan bekendheid met dit beeld, onderschrijf ik. Graag zou ik naar aanleiding van hun betoog enkele vragen willen stellen.
Het is de vraag of aan de hand van deze selecte groep patiënten opgenomen op een intensive care-afdeling van dit academische ziekenhuis een representatief beeld van de symptomen en het verloop van het ziektebeeld gegeven kan worden. Hoeveel patiënten worden elders met goed resultaat behandeld? Zouden niet de problemen met het herkennen van het ziektebeeld en (of) het ernstige beloop bij deze patiënten een reden voor verwijzing naar hun afdeling geweest zijn? In hoeverre zijn de auteurs in staat meningitis en sepsis beide optredend als gevolg van meningokokkenziekte, scherp te onderscheiden?
De eerste objectieve bevinding die de arts op de ernst van het ziektebeeld wijst, zijn petechiën.1 De andere symptomen, algemene malaise, koorts en sufheid zijn niet specifiek. De definities die de auteurs hanteren voor doctor's delay en patient delay zijn niet gegeven. Er zijn meerdere mogelijkheden.2 De factoren die het doctor's delay van 9 uur – uitroepteken – bepalen, worden niet duidelijk. Betreft het de huisarts die het beeld niet herkent? Verloopt de verwijzing van huisarts naar specialist niet optimaal? Onderkent de specialist de ernst van het beeld niet? De rol die de progressieve verslechtering van de patiënt speelt, blijft onduidelijk.
In de bespreking van het ziektebeeld wordt bij de septische shock een normale of verlaagde bloeddruk genoemd. Het is ongebruikelijk om van shock te spreken als er geen hypotensie bestaat. Het is opvallend dat degenen die de episode van sepsis overleefden gemiddeld een hogere bloeddruk hadden bij opname (93/53 mmHg) in vergelijking met 44/11 mmHg). Cardiovasculaire verschijnselen bij een meningokokkensepsis treden enige uren later op dan de petechiën. Welke rol speelde een eventuele myocarditis bij het ontstaan en het behandelen van de shock van deze 14 patiënten?3 Vijf patiënten die de periode van shock overleefden, overleden aan cerebrale complicaties. Zou hierbij naast de shock bijv. ook de vasculitis die optreedt als gevolg van de lokale vorming van immuuncomplexen een rol gespeeld kunnen hebben?4
Het advies van de auteurs impliceert voor de huisarts dat hij 2 g amoxicilline aan zijn ampullendoos moet toevoegen voor intraveneuze toediening bij vermoeden van sepsis. Dit lijkt me een goed advies. Gezien het feit dat met intraveneuze toediening bij kinderen in de huisartspraktijk meestal geen ervaring bestaat, is het de vraag of een dergelijk advies in die leeftijdscategorie niet onnodig tijdverlies zal geven. Zou het raadzaam zijn om de huisarts te adviseren bij vermoeden van sepsis te verwijzen naar een ziekenhuis met optimale intensive care-mogelijkheden?
Tot slot een citaat dat de verraderlijkheid van het probleem goed weergeeft: ‘The capacity of the meningococcus to kill a perfectly healthy individual within a few hours remains one of the most awesome characteristics of this disease.’3
Ottolander GJH den, red. Interne geneeskunde. 9e druk. Utrecht: Bohn, Scheltema & Holkema, 1989: 296.
Spaan JA, Wouden JC van der. Diagnostisch delay bij mamma-, colorectale en testistumoren. De relatie met de stagering en het aandeel van de huisarts. Huisarts Wet 1989; 32: 134.
Braunwald E, ed. Harrison's principles of internal medicine. 11 th ed. New York: McGraw Hill, 1987: 575-616.
Strickland GT. Hunter's tropical medicine. 6th ed. Philadelphia: Saunders, 1984: 319-36.
(Geen onderwerp)
Delft, juni 1989,
Met veel belangstelling heb ik het artikel gelezen van Vos et al. (1989;772-5). De meningokokkensepsis is voor artsen een bekende en beruchte ziekte, met een hoge letaliteit. Vaak komt het ziektebeeld helaas in de pers via uitspraken van het Medisch Tuchtcollege. Alleen al hierdoor boezemt zij ons artsen, angst in. Het komt kennelijk voor dat huisartsen het ziektebeeld niet, of te laat, onderkennen.
In een periode van vier jaar heb ik driemaal een meningokokkensepsis gezien zonder nekstijfheid met petechiën en purpura, koorts en algeheel ziek zijn. Als ik achteraf naga wat voor mij de aanleiding was snel en adequaat te handelen, dan blijft het idee overeind staan dat er een dosis geluk nodig is. Alle drie de patiënten hebben het goed overleefd, zelfs zonder amputaties. Dit aantal van drie schijnt voor een huisartsenschap van 12 jaar erg hoog te zijn.
Vooral de eerste ziektegeschiedenis (ik had het nooit eerder gezien) was voor mij bijzonder. Een laconieke vader vroeg of zijn zoon van 1 jaar rodehond zou kunnen hebben. De zoon had koorts gekregen en vlekjes. Gelukkig vroeg ik (dat deed ik niet altijd) hoe de vlekjes eruit zagen. Zijn antwoord ‘paars-rood’ was voor mij reden om te gaan kijken. De baby bleek niet nekstijf, was wel suf, had wel luierpijn. Met veel moeite kon ik, gezien de slechte verlichting, vijf vlekjes ontdekken.
De tweede ziektegeschiedenis betrof een patiënte van 19 jaar, uit de eigen praktijk. Zij was 's avonds grieperig geworden. Haar moeder vroeg mij 's ochtends om 5 uur of ik kon komen, omdat haar dochter zo koud was. Meer informatie kreeg ik niet! Wel dat het leek op de situatie zoals die zich had voorgedaan na een ongeval met miltruptuur. Toen ik bij het meisje kwam, schrok ik. Zij was duidelijk in shock, maar wat niet vermeld of gezien was onder de dekens: purpura fulminans. Zij was niet nekstijf. Met spoed is de ambulance besteld. De situatie is zeer kritiek geweest.
De derde ziektegeschiedenis, tijdens een dienst, toonde veel overeenkomst met de tweede, anderhalf jaar geleden. Reeds door de boodschap (koorts, uitgebreide vlekken en sufheid) moest ik eraan denken. Ik wist nu min of meer wat ik verwachten kon.
Ik heb aan de hand van de ziektegeschiedenissen van deze drie patiënten weer eens ervaren hoe belangrijk het is goed te luisteren en te kijken en alert te blijven. Te meer daar dit toch zeer zeldzame ziektebeelden zijn waarvan het missen verregaande consequenties kan hebben.
Commentaar wil ik leveren op uw suggestie om thuis onmiddellijk amoxicilline intraveneus toe te dienen. Voor het intraveneus toegediend is, is althans in de stad, de ambulance al voorgereden. Misschien dat het zinvol is op het platteland, waar de afstanden naar het ziekenhuis groter zijn.
De tweede ziektegeschiedenis, de patiënte met de miltextirpatie (na eerder de traumatische ruptuur te hebben doorgemaakt) was hierdoor gepredisponeerd voor een foudroyant beloop van de sepsis. Zij kreeg Pneumovax toegediend, eenmalig. Maandelijks krijgt zij van mij benzylpenicilline (Penidural) intramusculair op advies van de internist. De reden hiervoor ontgaat mij enigszins. Zijn hier gedachten over?
Het ziektebeeld van de meningokokkensepsis vraagt er inderdaad telkens om onze alertheid te stimuleren, meer dan de gevreesde zg. nekkramp, en bij voorkeur op de wijze zoals u dit doet. Zo wordt meer bereikt dan door uitspraken van een Tuchtcollege. Uw artikel heeft mijns inziens een belangrijke bijdrage geleverd.
(Geen onderwerp)
Nijmegen, mei 1989,
In het artikel van Vos et al. wordt duidelijk het extreem foudroyante en dramatische beloop van de meningokokkensepsis beschreven (1989;772-5). Het is vooral de snelheid van de klinische achteruitgang die verbijstert en ontmoedigt. Een door mij verricht onderzoek naar literatuur waarin het tijdstip van overlijden nauwgezet wordt genoemd, toont dat meer dan 60% van de 91 patiënten bij wie de ziekte dodelijk verloopt binnen 16 uur na opname is overleden.
Verbetering van dit droeve resultaat is alleen mogelijk door snel handelen. Verschillende auteurs hebben hiertoe een prognose-score ontwikkeld waarmee patiënten met een grote kans op overlijden herkend kunnen worden. De door Vos et al. gerefereerde prognostische scores van Leclerc en van Emperanza zijn hoofdzakelijk gebaseerd op bevindingen bij laboratoriumonderzoek en daarom alleen binnen het ziekenhuis toepasbaar. Ik zou erop willen wijzen dat ook zonder deze mogelijkheden een goede schatting van de afloop te maken is:
– Diarree in de prodromale fase wordt meer gezien bij een dodelijke afloop.1
– Een goede prognostische indicator is de snelheid van klinische achteruitgang. Sinclair et al. kennen in hun prognosescore veel belang toe aan de mening van de ouders dat het kind snel slechter wordt.2 Tabel 1 uit het artikel van Vos et al. steunt deze bevinding: de ‘patient's delay’ bij de overleden patiënten blijkt 10,1 uur te zijn, tegen 15 uur bij de groep die herstelde.
– Huidafwijkingen, vooral als deze snel ontstaan (< 12 uur), hebben een voorspellende waarde. Veel petechiae (> 50), met name op de ledematen en grotere purpura of ecchymosen (> 10 mm) wijzen op een slechte prognose.34
– Hypotensie en het ontbreken van nekstijfheid zijn een omineus teken.5-7 Coma wijst eveneens op een zeer slechte prognose.8 Niet iedere auteur vindt echter in een hoge temperatuur een aanwijzing voor een slechte afloop.56
Bij aanwezigheid van meerdere van deze factoren neemt de kans op overlijden toe. Halstensen et al. vinden bij hypotensie en (of) ecchymosen plus het ontbreken van nekstijfheid een letaliteit van 28%.9 Gårdlund begrenst met de trias, temperatuur boven 39°C, hypotensie en ecchymosen een groep met een letaliteit van 60%.10 Volgens Lewis is bij hypotensie, coma en afwezigheid van nekstijfheid de sterfte zelfs 93%.8
Op grond van deze, bij anamnese en eenvoudig lichamelijk onderzoek te verkrijgen kenmerken, is reeds door de huisarts een goede schatting te maken van de ernst van het ziektebeeld en de te verwachten afloop. Hierop dient dan onmiddellijk handelen te volgen, leidend tot opname op een goed geoutilleerde intensive care-afdeling met onverwijld instellen van alle vormen van therapie. De soms lange ‘doctor's delay’ (zie ook tabel 1 van Vos et al.), onder andere veroorzaakt door overplaatsing vanuit een andere afdeling of ziekenhuis, is ontoelaatbaar. Desondanks blijft de mortaliteit zeer hoog en is onderzoek naar nieuwe therapeutische benaderingen, zoals plasmaferese, dringend gewenst.1112
Tonjum T, Nilsson F, Bruun JN, Haneberg B. The early phase of meningococcal disease. NIPH Ann 1983: 6: 175-81.
Sinclair JF, Skeoch CH, Hallworth D. Prognosis of meningococcal septicaemia. Lancet 1987; ii: 38.
Toews CPTW, Bass JW. Skin manifestations of meningococcal infection: an immediate indicator of prognosis. Am J Dis Child 1974; 127: 173-6.
Brandtzaeg P, Dahle JS, Høiby EA. The occurrence and features of hemorrhagic skin lesions in 115 cases of systemic meningococcal disease. NIPH Ann 1983; 6: 183-90, 202-3.
Stiehm ER, Damrosh DS. Factors in the prognosis of meningococcal infection. J Pediatr 1966; 68: 457-67.
Niklasson PM, Lundbergh HP, Strandell T. Prognostic factors in meningococcal disease. Scand J Infect Dis 1971; 3: 17-25.
Andersen BM. Mortality in meningococcal infections. Scand J Infect Dis 1978; 10: 277-82.
Lewis LS. Prognostic factors in acute meningococcaemia. Arch Dis Child 1979; 54: 44-8.
Halstensen A, Pedersen SH, Haneberg B, Bjorvatn B, Solberg CO. Case fatality of meningococcal disease in Western Norway. Scand J Infect Dis 1982; 19: 35-42.
Gårdlund B. Prognostic evaluation in meningococcal disease. A retrospective study of 115 cases. Intensive Care Med 1986; 12: 302-7.
Bjorvatn B, Bjertnaes L, Fadnes HO, et al. Meningococcal septicaemia treated with combined plasmapheresis and leucapheresis or with blood exchange. Br Med J 1984; 288: 439-41.
Brandtzaeg P, Sirnes K, Folsland B, et al. Plasmapheresis in the treatment of severe meningococcal or pneumococcal septicaemia with DIC and fibrinolysis. Preliminary data on eight patients. Scand J Clin Lab Invest 1985; 178: 53-5.
(Geen onderwerp)
Amsterdam, juni 1989,
Wij danken collega Van Heest voor het uitgebreide commentaar op ons artikel. Het is uit de aard der zaak zo, dat wij te maken hadden met een selecte groep patiënten. Dit laat onverlet, dat aanwezigheid van petechiën of purpura fulminans een alarmsignaal is, dat de patiënt een sepsis heeft en zeer ernstig bedreigd is. Meningokokkensepsis dient dan hoog in de differentiaaldiagnose te staan. Een meningokokkensepsis kan foudroyant verlopen, waarbij de patiënt binnen enkele uren kan overlijden aan septische shock (mortaliteit 50%). De patiënt met verdenking op meningokokkensepsis moet naar het dichtstbijzijnde ziekenhuis verwezen worden. Bij kinderen zal de doorverwijzing naar een tertiair centrum eerder plaatsvinden dan bij volwassenen.
Meningitis en sepsis zijn op klinische gronden en laboratoriumbepalingen goed te onderscheiden, maar het maken van onderscheid is bij meningokokkenziekte irrelevant voor de snelheid van handelen. De dokters-delay lag bij huisarts en (of) verwijzend specialist. De factoren die verantwoordelijk waren voor de delay, hebben wij niet verder uitgesplitst. Door ons werd de delay-tijd gedefinieerd als de periode van eerste contact tot adequate behandeling van de patiënt, wat betreft zowel sepsis, als septische shock. Aangezien patiënten direct amoxicilline dienen te krijgen, en dit slechts geschiedde bij drie personen, werd bij de overige patiënten derhalve niet adequaat gehandeld. Het niet herkennen van het ziektebeeld zal hiervan mede de oorzaak zijn geweest. Al onze patiënten hadden ruim voor opname op onze afdeling het beeld van septische shock, die niet adequaat was behandeld. Miskenning van de ernst van het ziektebeeld zal hierbij een rol hebben gespeeld.
Collega Van Heest stelt dat er bij shock sprake dient te zijn van hypotensie. Dit is onjuist. Shock is een complexe toestand van circulatoire dysfunctie, resulterend in een inadequate toevoer naar de cellen van energiesubstraten en zuurstof. In de eerste fase van shock blijft de bloeddruk veelal normaal door compensatiemechanismen van het lichaam. Wanneer de patiënt hypotensief wordt, is de shock verder voortgeschreden en wordt de prognose slechter. Er bestaat geen tijdsrelatie tussen het optreden van petechiën, purpura fulminans en shock. Soms gaat de septische shock vooraf aan het ontstaan van petechiën en (of) purpura fulminans.
Myocarditis speelt geen rol bij de shock. De shock ontstaat primair door verlies van vaattonus in de perifere weefsels, en in een latere fase kan contractieverlies van het myocard optreden door inwerking van cytokinen, hypoxie, acidose en vele andere factoren. De patiënten die overleden aan cerebrale complicaties hadden allen een langdurige shockfase doorgemaakt. Daarnaast is het zeker mogelijk, dat lokale vaatafsluitingen, zoals deze te zien zijn aan de huid bij de purpura fulminans, een rol hebben gespeeld.
Het advies om amoxicilline intraveneus toe te dienen, moet natuurlijk nooit leiden tot tijdverlies. Het is eventueel te overwegen om de antibiotica intramusculair te geven, indien een veneuze punctie niet mogelijk is.
(Geen onderwerp)
Amsterdam, juni 1989,
Collega Breugem heeft een indrukwekkende ervaring opgedaan met meningokokkensepsis. Het zal zeker niet vaak voorkomen, dat een huisarts in een tijdsbestek van 12 jaar drie patiënten met meningokokkensepsis ziet. Zijn commentaar op het intraveneus toedienen van amoxicilline, hebben wij reeds besproken in onze reactie op de ingezonden brief van collega Van Heest.
Na miltextirpatie bestaat er een gestoorde afweer tegen gekapselde micro-organismen, zoals de Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, en Neisseria meningitidis. Hierdoor zijn deze patiënten gevoeliger voor het oplopen van een sepsis, en is het mogelijk dat het beloop ernstiger is. Patiënten krijgen derhalve na miltextirpatie Pneumovax en profylaxe met benzylpenicilline om hen te beschermen tegen gekapselde bacteriën. Voor zover ons bekend, is er geen literatuur over de duur van de profylaxe met antibiotica, en is derhalve de duur van deze toediening arbitrair. In de meeste centra wordt gedurende enige jaren deze profylaxe gegeven.