Niertubulusfunctiestoornissen door azijnzuur

Gent, april 1989,

Wij lazen met veel aandacht dit artikel (1989;556-9). De auteurs vermelden dat bij één van beide patiënten hemolyse optrad. In andere publikaties over azijnzuurintoxicaties is hemolyse beschreven bij 8 tot 16% van de patiënten.12 Hierbij zouden wij willen opmerken dat ook bij intoxicaties met andere zuren hemolyse kan optreden.

Zo beschreven wij onlangs een patiënt met een intoxicatie met ongeveer 200 ml van een 50% mierenzuur bevattende ontkalker, waarbij zeer uitgesproken hemolyse aanwezig was.3 Bij nazicht van 111 gepubliceerde gevallen van mierenzuurintoxicatie vonden wij dat bij 10% melding gemaakt werd van hemolyse. Voor mierenzuur werd gepostuleerd dat de hemolyse een direct cytotoxisch effect kon zijn.4 Om dit te onderzoeken, hebben wij in vitro het hemolyserend effect van mierenzuur en ook andere zuren nagegaan. In een met fosfaat gebufferde zoutoplossing (PBS) vonden wij hemolyse van de rode bloedcellen (RBC) vanaf een concentratie van 250 µg/ml mierenzuur (pH van de oplossing 4,02) en 375 µg/ml azijnzuur (pH 4,77). Indien de experimenten werden uitgevoerd met rode bloedcellen in plasma (dat een sterkere buffer is dan PBS), trad hemolyse slechts op vanaf een concentratie van 2000 µg/ml mierenzuur (pH 5,07) en was deze zeer duidelijk vanaf 4000 µg/ml (pH 4,04). Er werden geen experimenten uitgevoerd met azijnzuur in plasma.

Deze resultaten en experimenten met andere zuren suggereren dat de hemolyse eerder veroorzaakt is door een daling van de pH (lager dan 4) dan door een rechtstreeks toxisch effect van het mierenzuur op de rode bloedcel. Alhoewel dergelijke hoge concentraties mierenzuur en dergelijke lage pH-waarden nooit bij patiënten met mierenzuurintoxicatie zijn gemeten (de hoogste concentratie werd in onze ziektegeschiedenis gevonden en was 348 µg/ml), bestaat de mogelijkheid dat gedurende de absorptie van mierenzuur uit het gastro-intestinale stelsel danig hoge concentraties bereikt worden dat het bufferend vermogen van het veneuze bloed ontoereikend is en dat de pH zeer laag wordt gedurende een tijd die voldoende is om hemolyse te veroorzaken.

Deze klinische gegevens wijzen erop dat hemolyse een verschijnsel is dat kan optreden bij intoxicaties met sterke zuren en onze in vitro-experimenten suggereren dat het mechanisme hiervoor mogelijk gemeenschappelijk is. Aangezien hemolyse kan bijdragen tot de nierfunctiestoornissen, ware het interessant het ontstaansmechanisme ervan verder te bestuderen.

Amsterdam, juni 1989,

Wij zijn de schrijvers dankbaar voor hun aanvullende gegevens in de vorm van in vitro-studies. Jammer dat zij geen experimenten hebben uitgevoerd met azijnzuur in plasma. Fosfaat is nu eenmaal niet de meest geschikte buffer voor dergelijke experimenten, getuige ook hun resultaten met mierenzuur.

De door hun gecreëerde in vitro-pH's om hemolyse op te wekken, zijn in vivo nu eenmaal niet met het leven verenigbaar. Wij zullen dus moeten aannemen dat het toxische effect van de ernstige acidose op de rode bloedcellen een lokaal effect op de maag-darm-microcirculatie moet zijn.

Blijft bij ons de vraag hoe bij de tweede patiënt na inname van azijnzuur geen hemolyse aantoonbaar was, maar wel duidelijke aanwijzingen voor een tubulaire beschadiging. Dus toch een direct toxisch effect op de cel, onafhankelijk van de pH?