Pacemaker-implantatie wegens totaal atrioventriculair block bij Lyme-borreliose

Leeuwarden, december 1988,

Met belangstelling namen wij kennis van de artikelen van Kuiper et al. (1988;2109-11) en Blaauw et al. (1988;2111-4). Evenals eerstgenoemde auteurs zagen wij in 1983 een patiënt met verschijnselen van atrioventriculair (AV) block door Lymeborreliose. 1 Het betrof in ons geval een 23-jarige jongeman bij wie een externe pacemaker werd aangelegd vanwege een totaal AV-block. Op grond van het feit dat hij melding maakte van een tekebeet die werd gevolgd door huiduitslag, 6 weken eerder, gingen onze gedachten uit naar Lyme-ziekte. Na een behandeling van 1 week met penicilline kon de pacemaker worden verwijderd. Vanwege onzekerheid over de juiste behandelingsmethode werd patiënt aansluitend behandeld met tetracycline. Sindsdien hebben zich bij hem nooit meer verschijnselen van Lyme-borreliose voorgedaan. Onze diagnose werd later bevestigd door serologisch onderzoek, bij ontbreken van een onderzoekmogelijkheid in ons land destijds verricht door prof.A.Steere, Yale University, New Haven, Connecticut.

Ten aanzien van de therapie willen wij graag nogmaals benadrukken dat behandeling in een vroeg stadium erg belangrijk is. Niet alleen ter bestrijding van de dan aanwezige symptomen, maar vooral om voortschrijding van de ziekte naar latere stadia met vaak ernstige ziekteverschijnselen, te voorkomen. In de latere stadia zijn doseringen van 20 miljoen IE penicilline per dag soms nog niet voldoende om de ziekte afdoende te behandelen. De discussie rond de juiste therapie in deze stadia is echter niet afgesloten, zoals ook uit een recent artikel van Dattwyler et al. blijkt.2 Zij maken aannemelijk dat ceftriaxon in de latere stadia effectiever is dan penicilline in hoge doses.

Tot slot willen wij graag toevoegen dat ook in ons land een variant van de zilverkleuring van Steiner voor Borrelia burgdorferi is ontwikkeld en dat collegae De Koning et al. in een grote verscheidenheid van organen tot jaren na het begin van de infectie, spirocheten hebben aangetoond.3 Ook hun onderzoek geeft aan dat in alle stadia antibiotische therapie de kern van de behandeling is.

Amsterdam, januari 1989,

Wij onderschrijven van harte het commentaar van collegae Plötz en Houwerzijl, waarin zij het belang van vroegtijdige behandeling van patiënten met Lyme-borreliose benadrukken. Onbehandelde erythema chronicum migrans (ECM) wordt in een groot aantal van de gevallen door late complicaties gevolgd.1 Is behandeling in het vroege stadium met orale antibiotica in alle gevallen afdoende? Om een antwoord op deze vraag te krijgen zijn wij in het Academisch Medisch Centrum begonnen met een prospectief onderzoek naar het effect van behandeling met tetracycline bij patiënten met ECM. Voorlopige resultaten van het onderzoek van de afdelingen dermatologie, neurologie en microbiologie laten zien dat bij een aantal patiënten met ECM zonder andere klinische verschijnselen, reeds een asymptomatische meningitis aanwezig is. De vraag is of er bij deze patiënten een verhoogd risico is dat de behandeling met tetracycline mislukt. Ook over de behandeling van het tweede en derde stadium van Lyme-borreliose zijn de meningen verdeeld. Dattwyler et al. geven de voorkeur aan het intraveneus toedienen van ceftriaxon boven de behandeling met intraveneus toegediende penicilline.23 Zoals door een van ons beschreven kan behandeling met ceftriaxon tot ernstige complicaties leiden.4

Het moge duidelijk zijn dat Lyme-borreliose ook in het vroege stadium geen onschuldige ziekte is en dat meer onderzoek in Nederland gewenst is.

Maastricht, januari 1989,

Met belangstelling lazen wij de reactie van de collegae Plötz en Houwerzijl. Inderdaad, zoals al in ons case-report vermeld, is vroege behandeling van het eerste stadium van ECM gewenst om overgang naar het tweede en derde stadium te voorkomen. Betere bekendheid met de diagnostiek en antibiotische behandeling van ECM is in deze obligaat! ECM gaat echter slechts bij ongeveer 50% van de patiënten vooraf aan latere manifestaties van Lyme-borreliose zodat er ongetwijfeld patiënten zullen blijven die zich in stadium 2 (neurologische en cardiale afwijkingen) en stadium 3 (artritis) van de ziekte bevinden.

Artritis ten gevolge van Lyme-borreliose reageert bij 55% van de patiënten gunstig op intraveneuze toediening van 20 miljoen IE benzylpenicilline (penicilline G) per dag.1 In het artikel van Dattwyler zijn 35 patiënten met Lyme-artritis beschreven, die allen eerder, vroeg in het beloop van de ziekte, orale antibiotica hadden toegediend gekregen (doseringen en duur van de behandeling worden niet vermeld). Zij werden in verband met recidief behandeld met intraveneuze toediening van 4 (later 2) gram ceftriaxon per dag.2 Van de 35 patiënten reageerden er 30 goed op de behandeling met ceftriaxon. Van de 7 met penicilline behandelde patiënten reageerden er slechts 2 gunstig.

Op grond van dit artikel lijkt vooralsnog de eenvoudigere behandeling met ceftriaxon de voorkeur te hebben boven penicilline in deze groep patiënten, die na orale antibiotica in het tweede en derde stadium terecht kwam. Een definitief oordeel over de beste therapie bij Lyme-artritis kan pas gegeven worden na bestudering van grotere aantallen patiënten en na langere observatieperioden dan tot nu toe het geval is geweest. Wij hopen aan de oplossing van dit probleem te kunnen bijdragen door het uitvoeren van een therapeutische trial bij Lyme-artritis.