Borstsparende behandeling bij patiënten met mammacarcinoom stadium I en II

Nijmegen, juli 1988,

In hun artikel komen Bartelink et al. tot de conclusie dat patiënten met mammacarcinoom stadium I borstsparend behandeld kunnen worden en dat ook in stadium II (tumordoorsnede tot 5 cm) deze behandeling verantwoord lijkt (1988;1326-30). Terecht wordt veel aandacht besteed aan het probleem van het ductale carcinoma in situ (DCIS) rondom de primaire tumor. Of het gerechtvaardigd is de conclusie te trekken dat het uitgebreid DCIS vooralsnog geen contra-indicatie vormt voor borstsparende behandeling, is een andere zaak. De schrijvers zijn gelukkig voorzichtig en gebruiken de toevoeging ‘vooralsnog’. Uit de gepubliceerde gegevens blijkt duidelijk dat achtergebleven DCIS vaak oorzaak is van een ‘lokaal recidief’. Ondanks bestraling groeit het niet-invasieve carcinoom uit tot een invasieve tumor. De auteurs noemen een vrije marge van 0,5 cm een radicale excisie en wekken hiermee de indruk dat deze marge voldoende is en dat bestraling de rest zal doen. In het door de auteurs aangehaalde artikel van Holland et al. kan echter worden gelezen dat in 28% van de gevallen niet-invasieve tumor achterblijft bij een marge van 2 cm, en 5-9% indien een marge van 3-4 cm wordt aangehouden.1 Een marge van 0,5 cm moet dan ook als krap worden beschouwd en is ten enenmale onvoldoende om de kans te ontlopen in de toekomst met het invasief wordende DCIS geconfronteerd te worden. Verder concluderen de auteurs dat de radicaliteit van de excisie slechts een marginale invloed had op de behandelingsresultaten. Van de 127 patiënten die niet radicaal of dubieus radicaal werden geopereerd kregen 6 (5%) echter een lokaal recidief. In figuur 3 wordt zelfs een p-waarde van 0,0233 genoemd. De radicaliteit van de excisie is dus wel degelijk van zeer groot belang en mogelijk zou een recidief te voorkomen zijn geweest. Misschien ware het beter te formuleren dat een excisie ruim moet zijn (2 cm) en dat er, deze marge in acht nemend, vooral bij patiënten met een T2-tumor, maar ook bij patiënten met een T1-tumor, mogelijk een groep te onderscheiden valt, die niet borstsparend behandeld zal kunnen worden.

De follow-up-duur van de onderhavige studie is te kort om definitieve conclusies te trekken over lokaal recidief. Het invasief worden van DCIS kan 10-15 jaar duren. Het is dan ook voorbarig zonder genoemde kanttekeningen de gevonden resultaten te vermelden.

Amsterdam, september 1988,

Met veel waardering hebben wij het commentaar van de collegae Wobbes en Beerthuizen gelezen. Allereerst gaan zij in op de problematiek van de behandelingskeuze bij de betrekkelijk kleine patiëntengroep met een ‘extensief’ ductaal carcinoma in situ (DCIS) naast de infiltratief groeiende tumor. Verder suggereren zij dat het noodzakelijk is ruimer te excideren dan door ons wordt voorgestaan bij patiënten die microscopisch niet radicaal geopereerd zijn. In deze groep patiënten ontstaan volgens onze gegevens 5% recidieven, hetgeen significant hoge is dan in de groep overige patiënten. Terecht wijzen de commentatoren op de problematiek rond het opstellen van een verantwoord beleid ten aanzien van de kleine groep patiënten (15% in onze onderzoeksgroep) met infiltratief groeiend carcinoom en een uitgebreide ductaal carcinoma in situ. Juist deze groep blijkt een significant grotere recidiefkans te hebben, en wel 8% na zes jaar, zelfs oplopend tot 38% volgens gegevens van een instituut in de Verenigde Staten.1 Gezien het nog steeds lage recidiefpercentage van 8 bij onze patiënten zijn wij echter vooralsnog van menig dat mammasparende therapie in deze groep patiënten niet gecontra-indiceerd is, vooropgesteld dat deze patiënten ook in de toekomst de hoge dosis radiotherapie gegeven wordt. Het verrichten van ruimere excisies bij deze patiënten lijkt in veel gevallen geen reële mogelijkheid te zijn, als vastgehouden wordt aan de optie van mammasparende therapie, omdat de in situ-component vaak tot op grote afstand buiten de palpabele tumor wordt waargenomen. Een volgende excisie zou dan vaak tot onacceptabele kosmetische resultaten leiden. Deze groep patiënten, waarbij in plaats van opnieuw excisie gekozen wordt voor intensieve radiotherapie, zal door ons in de toekomst zorgvuldig gevolgd worden en zodra de gegevens zich mochten wijzigen, zal hierover in dit tijdschrift gerapporteerd worden.

Wij zijn het oneens met de nadruk die in het tweede deel van het commentaar gelegd wordt op de mate van radicaliteit van de excisie bij de totale groep patiënten, waarbij een mammasparende therapie is uitgevoerd, in het bijzonder als er geen ‘extensief’ DCIS is. Het door ons gevolgde beleid: ongeveer 1 cm marge verwijderen van de palpabele tumor en suspecte microcalcificaties, gevolgd door hoog gedoseerde radiotherapie, dient niet gewijzigd te worden. Het recidiefpercentage na zes jaar bedroeg namelijk slechts 5, ondanks het feit dat de tumor op microscopisch niveau niet radicaal verwijderd werd. Een volgende excisie of bij voorbaat ruimere excisies met marges van 2 cm of meer zullen vaak leiden tot onacceptabele kosmetische resultaten, hetgeen in strijd is met de motivatie voor mammasparende therapie. De theoretische overwegingen van de commentatoren met betrekking tot de uitbreiding van het tumorproces, zoals in onderzoek aangetoond,2 zijn terecht, doch hebben in ons instituut geleid tot aanpassing van de bestraling. Deze overwegingen zijn juist de leidraad geweest voor het bepalen van het behandelingsvolume en de hoogte van de bestralingsdosis.

Zwolle, september 1988,

Het artikel van de collegae Bartelink, Van Dongen en Peterse over borstsparende behandeling heb ik met veel belangstelling gelezen (1988;1326-30). Het geeft vanuit oncologisch gezichtspunt een duidelijk verslag van de goede resultaten van deze behandeling, zodat de behandeling gelijkwaardig lijkt te zijn aan de bekende chirurgische therapieën. De winst van de behandeling zal dus vooral gelegen moeten zijn in de betere kosmetische resultaten, afgewogen tegen mogelijke nadelige effecten: beschadiging door röntgenstraling en eventueel lymfoedeem. Naast oncologische zullen ook andere criteria gehanteerd moeten worden voor de indicatiestelling, zoals borstgrootte en leeftijd. Bij een relatief grote tumor in een kleine borst zal de kans op een kosmetisch goed resultaat kleiner zijn, terwijl door bestraling reconstructie aanzienlijk gecompliceerd kan worden. Zo lijkt mij ook, voor een oudere patiënte, excisie van de tumor met radiotherapie belastender dan een eenvoudige ablatio mammae met okselkliertoilet. Uit de aard van mijn specialisme (plastische en reconstructieve chirurgie) word ik van tijd tot tijd geconfronteerd met de minder gunstige resultaten van deze behandeling zonder inzicht te hebben hoe deze resultaten zich procentueel verhouden tot die van de gehele groep. Ik hoop daarom dat de schrijvers bereid zijn een vervolg op het rapport te publiceren waarin de kosmetische resultaten nader worden geanalyseerd, de mogelijke nadelige effecten uitgebreider worden besproken, en de overwegingen bij de indicatiestelling tot borstsparende behandeling meer aandacht krijgen.

Amsterdam, september 1988,

Collega Dijkstra wijst terecht op het door ons onderschreven feit dat naast goede resultaten, zoals die door ons behaald zijn met de borstsparende therapie in het Nederlands Kanker Instituut, de nadelen vermeld dienen te worden, zoals de belasting voor de patiënten en de kosmetische resultaten.

In ons artikel is primair ingegaan op de locoregionale genezingskansen en op het onderzoek naar prognostische factoren die gepaard zouden gaan met een verhoogde kans op een recidief. Bij de rapportage van de goede resultaten heeft voorop gestaan een vervolg te geven op een eerder in dit tijdschrift verschenen artikel, waarin de eerste resultaten van borstsparende behandeling werden beschreven.1 Een beperking van dat artikel was echter dat de groep patiënten slechts een paar jaar gevolgd was. Er werd in dat artikel reeds ingegaan op de kosmetische resultaten en de psychische belasting. Beschreven werd dat bij 75% van de patiënten een uitstekend of goed kosmetisch resultaat was verkregen, doch in 25% een matig tot slecht resultaat. Uit het onderzoek naar de belasting van de behandeling, waarbij patiënten die een borstsparende behandeling hadden ondergaan werden vergeleken met patiënten bij wie een radicale mastectomie was uitgevoerd, bleek dat de overgrote meerderheid van de behandelde patiënten bij wie de borst gespaard was, positief oordeelde over de behandeling en zonodig opnieuw voor dezelfde behandeling zou kiezen, dit in tegenstelling tot de patiënten die een mastectomie hadden ondergaan.

De overweging dat de locoregionale genezingskansen van borstsparende behandeling gelijk moeten zijn aan die van radicale mastectomie en dat borstsparende behandeling een duidelijk psychosociaal en kosmetisch voordeel moet hebben ten opzichte van radicale mastectomie, heeft een stimulans gegeven tot een nieuwe trial van de EORTC. In dit Europese onderzoek wordt gezocht naar reductie van de behandeling met het verkrijgen van betere kosmetische resultaten zonder een duidelijke stijging van het percentage recidieven.